法律援助申请表
编号:( )援申字[ ]第号
说明:1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2、申请人应如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求是用正楷文字填写,或在适当□内打√。
注意:以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。
申请人基本情况
姓名: 性别: 出生日期: 民族:
身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户籍所在地: 住宅电话:
工作单位: 职业: 单位电话:
通讯地址: 邮政编码:
文化程度:□文盲□小学□中学□大专以上
身体状况:□健康□残疾□严重疾病
人群类别:□残疾人□老年人(60岁以上) □未成年□妇女
□一般贫困者□其他
是否曾申请过法律援助:□否□是前次申请时间:
前次申请地点: 申请编号:
申请人在申请事项中的法律地位:
民事(行政、仲裁):□原告□被告□第三人
刑事:□自诉人□犯罪嫌疑人□被告人□被害人□被害人近亲属
□其他
申请法律援助方式:□刑事辩护□刑事被害人代理□民事诉讼代理
□行政诉讼代理□仲裁代理□公证□非诉讼调解
申请法律援助事项案由:□婚姻、家庭□赡养、抚养、扶养□工伤□劳动纠纷□损害赔偿□请求抚恤金等□其他
申请事项法律状态:□尚未进入法律程序□诉讼中(□侦察□起诉□一审□二审重审□再审) □仲裁中□调解中□行政处理中□行政复议中□投诉无答复
申请法律援助的案由概述
其他情况说明:
申请人每月基本经济情况:□无收入□职业收入(含离退休金) 元□救济金元□其他收入元
□月平均收入元□年度总收入元
申请人家庭成员情况:
姓名
年龄
关系
收入
职业
备注
申请人家庭
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