等级医院评审准备医院感染.ppt

等级医院评审准备（医院感染管理）
什邡市人民医院
杨 翠
序号
文件名称
状态
1
三级综合医院评审标准及实施细则（2011年版）
已发布
2
三级心血管医院评审标准
已发布
3
三级妇产等级医院评审准备（医院感染管理）
什邡市人民医院
杨 翠
序号
文件名称
状态
1
三级综合医院评审标准及实施细则（2011年版）
已发布
2
三级心血管医院评审标准
已发布
3
三级妇产医院评审标准
已发布
4
三级肿瘤医院评审标准
已发布
5
三级儿童医院评审标准
已发布
6
三级眼科医院评审标准
已发布
7
二级综合医院评审标准（2012年版）
已发布
8
三级口腔医院评审标准
已发布
9
三级传染病医院评审标准
已发布
10
三级精神病医院评审标准
已发布
12
急救中心、站评审标准
已完成初稿
整理课件
涉及面广，分布点散
建筑布局
消毒隔离
抗菌药物耐药菌管理
手卫生
知晓率
监测
信息
医疗废物
其它
条
7
9
6
7
24
4
7
18
款
8
16
11
9
31
7
9
18
项
16
40
24
21
108
23
39
24
52
核心款
1
4
1
整理课件
涉及面广，分布点散
涉及面广，分布点散
医疗
后勤
护理
医技
8款
22项
1个核心款
12款
19项
6款
13项
10款
32项
4个核心款
整理课件
准备过程
成立“达标办”
分阶段完成：
学习、分解标准；制定计划；下发任务
1、清理完善医院各种组织构架
2、修订制度
3、设施、设备的完善
4、重点科室流程布局
5、资料汇总、文件准备
6、自查
7、改进
整理课件
一、医院感染管理组织
医院感染管理组织网络图：医院感染管理委员会-医院感染管理科-临床医技科室医院感染监控小组
医院感染管理委员会人员组成
医院感染管理委员会工作制度、职责及每年至少两次会议记录（对存在问题有反馈及改进措施。）
整理课件
医院感染管理科人员组成、分工
医院感染管理专职人员档案（上岗证）
科室小组兼职人员名单，小组、监控医生及护士工作制度及职责
工作计划、总结上级检查存在问题反馈及改进措施
整理课件
医院感染管理制度的修订和完善（新规范出台应及时更改相关制度）
医院感染管理制度
医院感染培训制度
消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度
消毒灭菌制度
隔离预防制度
手卫生管理制度
消毒药械管理制度
一次性使用无菌用品管理制度
外来器械医院感染管理制度
治疗室消毒隔离制度
病房消毒隔离制度
换药室消毒隔离制度
医疗废物管理制度
………
整理课件
医院感染工作流程：SOP
无菌操作标准操作规程
导管相关血流感染预防的标准操作规程
手术部位感染预防的标准操作规程
导尿管感染预防的标准操作规程
血培养标本采集与运送标准操作规程
尿标本采集与运送的标准操作规程
痰标本采集与运送标准操作规程
手术切口标本采集与运送标准操作规程
个人防护用品（PPE）使用的标准操作规程
软式内镜的清洗消毒标准操作规程
………
整理课件
监督检查中发现问题及缺陷反馈及改进措施：
科室自查：制定《医院感染自查及持续改进记录表》、
院感科督查：制定《医院感染管理质量监督考核细则》、《医院感染管理监督考核持续改进记录表》、《手卫生依从性监测表》
整理课件
整理课件
整理课件
整理课件
整理课件
二、培训与教育
培训计划、大纲、内容
效果评价：考试、考核
1、培训通知
2、签到表
3、课件
4、考试卷或考核表
5、总结：效果评价
形式：全院、部门
整理课件
知晓医院感染预防知识
岗位职责
熟知相关制度
医院感染的定义
医院感染暴发★
手卫生★
多重耐药菌
职业防护和职业暴露★
医疗废物
整理课件
三、监测
医院感染管理监测计划
全院综合性监测
现患率调查
医院感染监测分析报告
整理课件
三、监测
针对重点环节、重点人群与高危险因素的监测计划
ICU三管监测
手术部位感染监测
重点部位感染预防控制措施
反馈及整改建议
整理课件
三、监测
医院感染暴发：
报告流程
处置预案
控制措施
演练方案
演练脚本
演练效果评价报告
医院感染暴发登记本
整理课件
四、手卫生
手卫生制