医学影像诊断总结报告书写规范.docx

医学影像诊断总结报告书写规范.docx医学影像诊疗总结报告书写规范
医学影像诊疗总结报告书写规范
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医学影像诊疗总结报告书写规范
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一、胸部 X 线报告
胸廓：对称、畸形 X 线诊疗报告
1、骨与关节外伤 X 线诊疗报告
1）骨折或关节脱位部位与名称。
2）骨折断端移位状况，对位对线状况。
3）软组织有无积气、异物或肿胀状况。
4）骨折断端或脱位关节有无骨质损坏，或其余骨质改变。
2、关节病变 X 线诊疗报告
1）关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。
2）骨与关节骨质构造有无异样：若有病变应按基本病理变化要点描绘。
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（3）关节空隙与软组织状况。
3、四肢长骨病变 X 线诊疗报告
1）病变发生部位及累及范围。
2）四肢长骨病变基本病理变化状况应要点描绘
3）软组织变化状况。
4）假如是肿瘤病变应描绘肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性损坏）与病变与正常骨组织分界限状况。
4、脊柱病变 X 线诊疗报告
1）脊柱曲度变化状况。
2）病椎的部位，数量与基本病理变化状况应要点描绘。
3）椎空隙改变状况。
4）软组织特别是椎旁软组织改变状况。六、急腹症平片 X 线诊疗报告
1、立位片：胃肠腔有无扩充、积气、积液或液平面以及隔下有无游
离气体。
2、卧位片：
1） 膈肌地点，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，地点、形态及大小。
2） 腰大肌与腹膜内外脂肪层影。
3） 何段肠道积气扩充、 肠壁厚度、肠道散布与地点怎样？有无肿块或高密度结石影。
4） 脊柱、盆腔、骨骼有无异样。
七、消化道造影 X 线诊疗报告
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1、食道造影诊疗报告
1）胸部惯例透视状况、胃泡大小、食道内有无食品滞留。
2）食道钡剂经过各段充盈状况，有无受阻缺损或狭小。
3）食道壁柔嫩度、扩充度、粘膜状况。
4）经过贲门钡流状况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位状况。
5）胃底部钡剂充盈状况，膈胃间距离怎样。
2、上胃肠造影诊疗报告
1）腹部惯例透视状况。
2）食道有无异样。
3）胃部：种类、地点、张力、蠕动、粘膜等状况。
4）胃壁柔嫩度、挪动度、排空程度。
5）胃两重对照相，胃小区显示状况有无异样。
6）十二指肠各部形态，功能变化。
7）如为全胃肠道造影应察看各组小肠粘膜地点，走行方向有无异样。并要连续察看直抵回盲部显示为止。
3、结肠造影诊疗报告
1）腹部惯例透视状况。
2）导管插入顺利与否。
3）结肠各段充盈显示状况，有无受阻，地点，结肠袋形、外形、
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挪动度、肠壁柔嫩性、排钡后结肠缩短功能、粘膜皱壁状况。
（4）气钡两重相：粘膜状况，有无充盈缺损或息肉样改变等状况。
CT 与 MRI 诊疗报告书写规范
一、颅脑与五官 CT 或 MRI 诊疗报告
1、颅脑：
1）颅骨骨质状况。
2）脑沟、脑池状况。
3）脑回、脑灰质与脑白质状况。
4）脑室大小、形态，地点与移位状况。
5）中线构造能否移位状况。
如发现病灶则应要点描绘其发生部位、外形、累及范围、境地、加强前后密度或信号变化等状况。