肝功及乙肝抗原检验结果(粘贴检验报告单)
医师意见: 签名:
县
级
以
上
体
检
医
院
结
论
根据国家教育部、卫生部、劳动人事部颁发的体检标准中有关师范院
校招生体检规定,经体检_______格。
主检医师签名: 检查单位(盖章) 年月日
体检表填写说明:
一、此表系庆阳市申请教师资格人员体检专用表,其体检标准按国家教育部、卫生
部、劳动人事部颁发的体检标准执行。申请认定幼儿园和小学教师资格的,按照《中等
师范学校招生体检标准》执行;申请认定初级中学、高级中学、中等职业学校及中等职
业学校实习指导教师资格的,按照《高等师范学校招生体检标准》执行。
二、各科检查者要认真填写各项检查记录并签名,各科负责医师填写本科“医师意
见”栏并签名。由主检医师签名,体检单位填写“体检医院结论”并加盖公章,结论分
别填写为“合格”或“不合格”。
三、此表填写字迹应端正、规范。
庆阳市申请教师资格人员体检表
姓名
工作单位
申请资格种类
身份证号
户籍所在地
庆阳市教育局制
二0 年月日
姓名
性别
民族
出生
年月
贴
相
片
处
既往病史(此栏由申请教师资格者如实填写)
心理及精神病史
传染病史
其他
眼
科
裸眼视力
右
矫正视力
右矫正度数
检查者:
医师意见:
签名:
左
左矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查:
色觉检查图名称:( )
单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)
红( ) 黄( ) 绿( ) 紫( )
检查者:
眼病
耳鼻
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