湖北省申请认定教师资格人员体检表
姓名
性别
出生日期
年月日
二
寸
免
冠
近
照
文化程度
民族
职业
婚否
籍贯
省市
县
既往病史
现住址
(骑缝章)
(以上由本人如实填写)
五官科
眼
裸眼视力
右
矫正视力
右
医师意见
签字:
左
左
其它眼病
色觉检查
彩色图案及编码
单颜色识别:红、绿、紫、兰、黄
耳
听力
右米
耳疾
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇腭
门齿
口吃
其它
外科
身高
cm
体重
kg
皮肤
医师意见
签字:
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平跖足
关节
其它
内科
血压
mmHg
脉搏
次/分
医师意见
签字:
发育及营养状况
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
腹
其它
胸部放射线检查
医师意见
签字:
化验检查
附化验单据
检查结论
(盖章)
负责医师
签字:
备注
体检日期年月日
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