贵州省申请认定教师资格人员体检表
编号:
姓名
性
别
年
龄
民
族
二寸正
面免冠
相片
文化程度
毕业
学校
专业
家庭住址
电话
既往病史
五
官
科
眼
裸
眼
视
力
右
矫
正
视
力
右
矫正度数
右
医师意见:
医师签名:
左
左
左
辨色力
耳
听
力
右米
耳
疾
右
医师意见:
医师签名:
左米
左
鼻
嗅觉
鼻疾
咽喉
语音
口腔
口腔
唇腭
齿
上
医师意见:
医师签名:
口吃
下
外
科
身高
CM
胸廓
医师意见:
医师签名:
体重
Kg
脊柱
淋巴
甲状腺
四肢
关节
面部
其它
.1.
内
科
营养状况
医师意见:
医师签名:
血压
收缩压
Kpa
参考值90---140
舒张压
Kpa
参考值60---90
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
神经及精神
其它
妇科
检查
滴虫
医师签名:
外阴阴道假丝酵母菌
(念珠菌)
淋球菌
化验
检查
肝功能
ALT
乙肝二对半
项目
结果
摘要
酶免疫法
HBSAg
HBS
HBeAg
HBe
HBc
医师签名:
AST
梅毒螺旋体
胸部DR
检查
医师签名:
体
检
医
院
结
论
负责医师:
2014年月日(单位盖章)
.2.
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