姓名：梁桂萍出生地：山东省威海市
性别：女住址：山东省威海市环翠区花园南路52号705号
年龄:52岁入院时间:2018-01-04,15:09
民族：汉族记录时间:2018-01-04,16:30
婚况：已婚病史陈述者：患者本人及自觉瘙痒。
西医诊断依据：
鉴别诊断：
中医鉴别诊断：
（1）湿疮-血虚风燥证：患处皮肤肥厚，表面粗糙，皮纹增宽呈苔辟样变，伴见抓痕血痂，头晕乏力，腰酸肢软，苔薄，脉濡细。
（2）风瘙痒：多见于老年人，多发于冬季，阵发性瘙痒，夜间加重，无原发性皮肤损害，常伴有抓痕、血痂及色素沉着等继发性皮损。
西医鉴别诊断：
（1）接触性皮炎：常见于暴露部位，如在面颈、四肢等处发疹，表现为红斑、肿胀、丘疹、水疱、甚至大疱、糜烂等，皮损境界清楚鲜明而局限于接触部位。
（2）神经性皮炎：皮损好发于颈部、四肢伸侧、尾靡部，典型损害为苔建样变，无糜烂、渗出，皮损境界清楚。
诊疗计划：
三级护理，清淡饮食.
患者不久前全面查体未见异常，拒绝入院检查，一切不良后果自负。
穴位注射卡介菌多糖核酸注射液抗炎、调节免疫。
行放血、拔罐清热泻火。
行中药涂擦治疗、中药塌溃治疗清热消斑。
中药口服清肺解郁，行气活血，枇杷清肺饮加减，具体如下：
枇杷叶15g黄苓10g柴胡10g鸡冠花10g煎服法：水煎400ml分早晚两次温服，日1齐IJ。
凌筲花10g
玫瑰花10g
野菊花15g
茯苓皮30g
冬瓜皮
30g
黄苗
15g
当归
15g
肉桂
6g
熟地黄
15g
白术
30g
陈皮
10g
丹参
12g
桔梗
15g
葛根
30g
桂枝
6g
大枣
10g
甘草
10g
2018-01-05,10:00主治医师查房记录
患者入院第二天，主治医师查房，患者自觉症状未见明显缓解，无畏寒、发热，无胸闷、心慌，纳眠一般，二便调。查体：一般情况好，心肺腹（-）,专科检查：面部皮肤潮红、油腻、脱屑，散在针尖至粟米大小红色丘疹，散见抓痕，无渗血、渗液，无水疱、脓疱。主治医师查房后分析：同意目前的诊断：中医诊断：面游风（湿热证），西医诊断：脂溢性皮炎。本病属于祖国医学中“面游风”的范畴，证属湿热证。患者中年女性，禀赋不耐，后天失养，损伤脾胃，运化失调，水湿内蕴，循经上蒸头面，致皮肤出现红斑、油腻性鳞屑，自觉瘙痒。本病多于风瘙痒相鉴别，后者多见于老年人，多发于冬季，阵发性瘙痒，夜间加重，无原发性皮肤损害，常伴有抓痕、血痂及色素沉着等继发性皮损。同意目前的治疗方案：穴位注射卡介菌多糖核酸注射液抗炎、调节免疫，行放血、拔罐清热泻火，行中药涂擦治疗、中药塌渍治疗清热消斑，中药口服清肺解郁，行气活血，枇杷清肺饮加减，方中枇杷叶、黄苓、鸡冠花、凌霄花、玫瑰花、野菊花清上焦热，柴胡疏肝理气，茯苓皮、冬瓜皮清热利湿，黄芭、白术、熟地、当归、大枣健脾养血，陈皮健脾理气，丹参、桂枝养血活血，肉桂引火归元，桔梗、葛根引药上行，甘草调和诸药，具体如下：
枇杷叶
15g
黄苓
10g
柴胡
10g
鸡冠花
10g
凌霄花
10g
玫瑰花
log
野菊花
15g
茯苓皮
30g
冬瓜皮
30g
黄芷
15g
当归
15g
肉桂
6
脂溢性皮炎病历书写模板 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.
