工伤认定异议申请.docx

工伤认定异议申请
1 / 3
工伤认定异议申请
工伤认定异议申请
2 / 3
申请人：______________，性别___
工伤认定异议申请
1 / 3
工伤认定异议申请
工伤认定异议申请
2 / 3
申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍贯，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。
被申请人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________任__________职务
联系电话：________________
请求事项：
请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________年月日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。
工伤认定异议申请
3 / 3
根据《条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致__________县(市)部门
申请人(签字)：_________________
__________年__________月__________日