混合痔中医病历模板
姓名: 性别: 年龄: 籍贯:
职业: 婚姻: 民族:汉族 入院日期: 2022-10-14
家庭住址: 。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。
胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。
腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。
前后二阴及排泄物：肛门肿物脱出。大便黄而干伴便血，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。
体格检查
T:℃ P：80次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg
发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。神清，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射灵敏，眼震〔-〕，眼球无突出，双眼球运动自如。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征〔-〕，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率80次/分，律齐，A2>P2，心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。 腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节活动疼痛，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：
视诊：肛缘EK位3、7、11点可见赘物。
指诊：肛缘EK位3、7、11点可触及柔软肿物，指套有血迹粘附，未触及异常硬物性肿物。
镜诊：粘膜暗红，肛缘EK位3、7、11点粘膜隆起明显，其中11点粘膜糜烂。
辅助检查
心电图〔2022-10-14〕：1、窦性心律 2、不完全性右束支阻滞 3、心肌损伤
入院诊断
中医诊断：混合痔
湿热下注
西医诊断：混合痔
实习医师签全名：ｘ ｘ ｘ
住院医师签全名：ｘ ｘ ｘ
2022-10-14-10:00 首次病程记录
患者，性别，汉族，以“便后肛门肿物脱出伴便血间作2年，加重2个月“为主诉，于今日10:00收入病房。
病例分析
便后肛门肿物脱出伴便血间作2年，加重2个月。
大便带血，色鲜红，量中等，肛门坠胀，脱出物较大，质地柔软，便后可回纳。
便后肛门肿物脱出伴便血间作2
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