太平保险补充医疗保险讲义(在职).ppt

员工综合保险福 利 说 明 会
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目 录
太平人寿保险有限公司概况
北京市基本医疗保险
保障利益
理赔指南
理赔查询
联系方法
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太平人寿的历史
1929年太平保险在上海成立。
1951年上海15家私营保险公司合并费 ）。
最高限额为大额医疗费用互助资金最高支付限额。
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员工医疗保险——门诊与社保接轨
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员工医疗保险——门诊与社保接轨
假设贵公司A员工，在职。一个保险年度内发生门急诊医疗费用5000元（全部为医保规定范围内），则A员工医疗费用负担情况如下：
医保报销： （5000-2000）*50%=1500
我公司报销：（5000-1500-500）*90%=2700
员工自己负担：5000-1500-2700=800
注：因A员工个人帐户中还有一定额度，所以A员工
实际个人自负额度要小于800元。
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二、住院医疗保险
1、基本住院医疗保险：

在保险期限内，被保险员工因意外伤害或疾病，并符合《北京市基本医疗保险规定》，在指定医院进行住院治疗累计所发生的0元以上，统筹基金最高支付限额以下，应由被保险人自付的住院医疗费用，本公司按90%给付基本住院医疗保险金。
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二、住院医疗保险
2、大额医疗补充保险：

在保险期限内，被保险员工因意外伤害或疾病，并符合《北京市基本医疗保险规定》，在指定医院进行住院治疗累计所发生的在统筹基金最高支付限额以上，大额医疗费用互助金最高支付限额以下，应由被保险人自付的住院医疗费用，本公司按90%给付大额医疗补充保险金。
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基本医疗保险统筹基金报销比例
医院
比例
支付段
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住院报销计算说明—举例
假设贵公司A员工，在职。一个保险年度内在三级医院因一般疾病住院共15天，发生住院医疗费用10000RMB ，其中自费费用为1500RMB，则A员工医疗费用负担情况如下：
医保报销： （10000-1300-1500）*85%=6120
我公司报销：(10000-1500-6120）*90%=2142
员工自己负担：10000-6120-2142=1738
综上，在此假设前提下，A员工的实际医疗费用负担为：1738元。
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注 意 事 项（一）
就诊医院：
1、自己所选四家社保医院及社保相关规定为准，11家A类医院（友谊、宣武、人民、北大、北三、同仁、协和、积水潭、广安门中医、建宫、良乡）；急诊可以到就近公立社保医院就诊治疗，但复诊时须到指定医院就诊治疗。
2、被保险人在外地患急性病期间，可在当地区、县级以上公立医院就诊。
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注 意 事 项（二）
开药量：急性病不超过3天量，慢性病不超过7天量（因包装引起除外）  
若因指定医院条件限制而需转院治疗时，必须经原治病医院会诊，出具转院证明并经保险公司书面同意；
非专科疾病不可在专科医院内就诊治疗。
急诊： ：发烧38度以上；急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻、各种原因的休克、严重喘息、呼吸困难、急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、高血压脑病、脑血管意外、各种原因所致急性出血、急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛、各种急性食物或药物中毒、触电、溺水等意外、脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤、各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病、五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿、突然视力障碍者以及眼外伤。
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牙科就诊费用算入门诊理赔内，本公司承担员工因龋病、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗及牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根周炎等治疗（洁牙治疗除外）所发生医保范围内的合理费用。
员工因牙护理如洗牙、种植牙、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙、洁牙等发生的医疗费用，以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及口腔美容所发生的费用为保险公司免除责任范围。
社保规定不给予赔付的疾病（例：疣、痤疮），保险公司也不给予理赔。
注 意 事 项（三）
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北京市基本医疗保险
保障利益
理赔指南
理赔查询
联系方法
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门诊理赔流程
员工看门诊
赔款划至员工银行帐户或
直接交给贵所主管人员
送达《理赔结案通知书》、《理赔明细表》
将理赔信息传递给
每名申请理赔的员工
粘贴原始单据、填写个人批次理赔申请书
我公司客服人员或
业务人员定期上门收取
员工可以上网查询理赔报告等信息
健康保险理赔指南
交给贵院主管人员并由主管人