附件1
放射源登记备案表
年月
（填制单位留存）
填报单位名称（公章）:
、无损检测用放射源
序号
核素名称
放射源
出厂日期
出厂活度（Bq）
放射源编码
放射源
放射源来源
附件1
放射源登记备案表
年月
（填制单位留存）
填报单位名称（公章）:
、无损检测用放射源
序号
核素名称
放射源
出厂日期
出厂活度（Bq）
放射源编码
放射源
放射源来源
使用单位
项目负责人
联系电话
是否办理异地备案
备案文号
入场（厂）时间
预计出场（厂）时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
—
采取的控制措施:
二、化工生产用放射源
序号
核素名称
放射源
出厂日期
出厂活度（Bq）
放射源
编码
放射源
放射源来源/去向
所在装置名称
安装位置
安装日期
负责人
检测时限
检测单位
检测结果
1
2
3
4
5
采取的控制措施：
三、实验用非密封放射性试剂
序号
药剂名称
成分
出厂日期
使用剂量（G）
活度
(Bq)
放射源来源/去向
启尢放射性废物厂生
□有
□无
负责人
使用频次
是否豁免
放射源
废物名称
产生量
排污及处理去向
1
2
3
4
5
采取的控制措施：
说明：①本表一式两份，分别由填制单位和备案单位（本单位安全环保管理部门）留存。②本表为登记备案表，与环保厅备案表同时上报，如当月无新源可不进
行填报，但应告知主管单位。③本表保存期限为2年。
放射源登记备案表
（备案单位留存）
年月
序号
核素名称
放射源
出厂日期
出厂活度（Bq）
放射源编码
放射源
放射源来源
使用单位
项目负责人
联系电话
是否办理异地备案
备案文号
入场（厂
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