健康评估实训指导(共36页).doc

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健康评估实训指导
查者应从不同角度，按一定顺序进行系统、全面的观察，才能发现细微的变化。
视诊内容：
（1）胸廓形态：
①正常形态：为圆柱形，前后径与横径之比为1：；两侧对称，无局部凹陷或凸起。
②病理胸廓：可见桶状胸、扁平胸及佝偻病胸(鸡胸、佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸等)。
（2）呼吸运动：注意观察呼吸频率(应在病人不觉察时计算之)、节律、类型、深度以及两侧呼吸运动是否相等。
（3）胸壁静脉：在上腔或下腔静脉梗阻时脉怒张，并注意血流方向的检查。
2、触诊：
(1)胸壁压痛：用手指轻压胸壁。正常无压痛，要注意胸部压痛的部位、程度、深浅、特别要注意胸骨有无压痛。
(2)胸廓扩张度：检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前下中线两侧对称部，两手掌和伸展的手指冒于前侧胸壁，嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的扩张度是否一致。
(3)语颤：将两手掌(亦可用更敏感的手掌尺侧缘)平贴在病人胸廓两侧的对称部位(不用力加压)嘱病人用同等强度重复发“Yi”长音，比较两侧的震动感，自上而下，由内到外依次检查、不能遗漏。注意正常人语颤分布，前胸上部较下部强，右上胸较左上胸强，后胸下部较上部强，肩胛间区亦较强。
(4)摩擦感：以手掌平放腋窝及前胸下部，嘱病人作深呼吸运动，以触知有无摩擦感。
3、叩诊：
(1)直接叩诊法：用右手中间三指的掌面直接拍击被检查的部位，借助振动感来判断病变情况。
(2)间接叩诊法：
1)手法：
①叩指板---将左手中指紧贴放在被叩部位，勿加重压，其余四指稍微抬起，以免 影响被叩组织震动。
②叩指锤为右手中指，叩打于左手中指第二指骨的前端。叩打的方向应与被叩打的部位的表面垂直，要用腕关节及掌指关节的运动进行叩打（避免肘或肩关节参加运动），要有节奏灵活、短促且富于弹性，叩击后右手指应立即抬起，在同一部位只需连续均匀的叩打2-3下（必要时可重复），这样才能较正确判断叩诊音的性质及变化。
2)注意事项：
①环境安静、温暖、适当暴露检查部位；
②病人可取适当的坐位或卧位，坐位时头稍向前倾，两手自然下垂或置于膝上，身体两侧保持对称的体位，胸部肌肉松驰，嘱病人作平均均匀的呼吸。
③医生可在病人前面及后面叩诊，如病人取卧位，应立于病人的右侧。
④叩诊顺序：左右对称地由上而下，由前胸、侧面（腋部）到背侧按序进行叩诊。
⑤叩诊力量不宜过重。
(3)叩诊内容：
1)辨别各种叩诊音：清音（肺野）、浊音（肝相对浊音）、实音（肝及心脏绝对浊音区）、鼓音（左胸下部半月区—讨贝氏区）、过清音。
2)肺部叩诊
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①肺下界之叩诊：沿锁骨中线、腋中线及肩胛下角线
②自上而下叩诊：由清音变为浊音即为下界。
③正常下界：锁骨中线--第六肋间隙、腋中线--第八肋间隙、肩胛线--第十肋间隙。
④肺下界移动度：先在病人平静呼吸时，在双侧锁骨中线、肩胛下角线上各叩击肺下界并标记，然后嘱病人作深呼吸，屏住呼吸，重新叩击肺下界，用笔标记，其后以同法在深呼气后屏住呼吸重新由向叩出已上升的肺下界并标记，两个标记间的距离，即为下界移动度。正常肺下界移动度为6-8cm。
4、肺部听诊
(1)听诊注意事项：
①诊查室内必须安静，避免噪杂声音的影响，室内要温暖，听诊器的胸件在使用前应保持温暖，因寒冷可引起肌肉震颤而影响听诊。
②要病人解开衣服，将检查部位适当暴露，并采取舒适体位，使其全身肌肉松弛，以便进行听诊。
③医生要采取适宜方便的位置进行听诊，用手持听诊器的胸端，紧贴于听诊部位，避免缝隙漏气或因摩擦而产生杂音，不可用过度的压力以致病人感到痛苦。
④集中注意力听取检查器官所发出的声音，辨别外来的杂音。
(2)听诊法
1)方法：
①顺序：听诊的次序自肺尖开始，自上而下，自前面而侧面（自腋窝向下行），最后检查背部（自肩胛上区、肩胛间区及肩胛下区）；
②要进行两侧对称部位的对照比较听诊。
③嘱病人微张口，作均匀而稍深的呼吸，必要时作深呼吸可咳嗽，易于听到呼吸音及罗音的变化。
2)内容：
①呼吸音：应熟悉三种呼吸音特点。听诊时，注意声音性质及吸气期声音的强弱、音调的高低及时相的长短。
②支气管呼吸音、类似把舌尖抬高张