急诊胸痛诊疗思路及方案.ppt

急诊胸痛诊疗思路及方案
唐学杰
胸痛的鉴别诊断
器官/系统
危重症诊断
急症诊断
非急症诊断
心脏血管
急性心肌梗死
急性冠脉综合征
主动脉夹层
心脏压塞
不稳定心绞痛
冠状动脉痉挛
变异性心绞痛
心肌炎
心脏瓣血栓
2．其他栓子
肺 栓 塞
常见诱因
1．血流淤滞
2．静脉管壁损伤

3．高凝状态
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临床特点
临床症状
不能解释的呼吸困难
胸 痛
恐惧、烦躁、咳嗽
突然发生和加重的充血性心力衰竭
肺栓塞
体征
R〉20次/min
HR〉100次/min
局部湿性啰音及哮鸣音
固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂
室上性心律紊乱心律失常
非特异性
容易误诊
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诊断要点
（1）症状：诱因，呼吸困难、胸痛、咯血;
（2）体征：R↑、P↑、Bp↓，重者紫绀， P2↑，胸骨左缘二肋间可闻收缩期杂音，右心衰表现;
（3）D-Dimer、血气;
（4）ECG：SⅠTⅢQⅢ。
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（5）胸部X线、CTA、核磁
（6）肺扫描：灌注缺损、通气正常
（7）肺动脉造影
唐学杰
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肺动脉造影
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肺灌注显像
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肺栓塞病理
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肺栓塞
存在危险因素
肺动脉造影
“金标准”
临床表现
血浆D-二聚体
＜低于500µg/L 则排除诊断
肺栓塞诊断
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可疑急性肺栓塞的诊断流程
影象学检查
血浆D-二聚体
临床表现
危险因素
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诊断流程图
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抢救原则
（1）一般治疗：吸氧、绝对卧床、止痛；
（2）抗凝；
（3）溶栓:14d以内；
（4）手术。
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（一）
病因及病理分型
（二）
临床特点及诊断
（三）
急诊处理
三、主动脉夹层
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主动脉壁炎症反应
高血压
动脉粥样硬化
创 伤
遗传性疾病
先天性主动脉畸形
特发性主动脉
中层退性变
病 因
主动脉
夹 层
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唐学杰
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本科教学--2019
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病 理 分 型
Debakey分型
1
Ⅰ型起源于升主动脉并累
及腹主动脉
Ⅱ型局限于升主动脉
Ⅲ型起源于胸部降主动脉
ⅢA型未累及腹主动脉
ⅢB型累及腹主动脉
Stanford分型
2
A型：无论夹层起源于哪一
部位累及升主动脉
B型：夹层起源于胸降主动
脉且未累及升主动脉
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体 征
2
20 %的患者可有周围动脉搏动消失
根据夹层位置及变化会出现不同体征
临床表现
1
多见于中老年患者
突发撕裂样胸、背部剧烈疼痛
90%有高血压病史
辅助检查
3
ECG
胸部X 线平片
胸部CT扫描
主动脉Doppler
主动脉MRA
主动脉 DSA
临床特点及诊断
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急救处置
内科治疗
外科治疗
急 诊 处 理
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四、自发性气胸
概述
1
临床特点
2
诊断要点
3
急诊处理
4
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概 述
无创伤或医源性损伤因素，
自行发生的气体进入胸膜腔内
开放性气胸
闭合性气胸
张力性气胸
分 类
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临床特点
起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛
呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关
恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克
患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失
X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失
临 床
特 点
唐学杰
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诊断要点
既往病史
临床表现
X线
1
X线胸片检查无明显病变
COPD
肺结核
哮喘等
3
发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法 气胸带
因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺
2
一侧胸痛伴不同程度胸