营养会诊患者记录表(共1页).docx

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营养会诊患者记录表
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营养会诊患者记录表
申请科室： 申请日期： 年 月 日 会诊日期： 年 月 日
床号： 住院号： 姓名： 性别： 年龄：
身高： cm 体重： kg （BMI： ） 联系电话：
空腹血糖水平： 餐后血糖水平：
是否使用胰岛素（是□ 否□）胰岛素种类和剂量
检验结果：
入院诊断： .
工作强度： 轻度□ 中度□ 重度□
既往体检情况：正常□ 有异常□
家族遗传史：无□ 糖尿病□ 高血压□ 其它□
特殊饮食习惯：无□ 有□