门诊病历书写基本规范 PPT课件.ppt

门诊病历书写规范门诊病历书写规范 2015 2015年年33月月66日日依据依据20102010年卫生部年卫生部《《病历书写基本规范病历书写基本规范》》12病历的功能病历的功能??1. 1. 诊治疾病的原始记录诊治疾病的原始记录??2. 2. 医学科研与教育的基础资料医学科研与教育的基础资料??33. . 真实反映医院的服务质量和医疗质量真实反映医院的服务质量和医疗质量??44. . 法律的可靠证据法律的可靠证据3病历书写基本规范病历书写基本规范————基本要求基本要求??病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药品名称应当使用规范的中文名称书写外文。药品名称应当使用规范的中文名称书写(旧:药名一律用中文、英文或拉丁文书写,不(旧:药名一律用中文、英文或拉丁文书写,不能用代替性符号或缩写,一种药名不能中英文混能用代替性符号或缩写,一种药名不能中英文混写)写),没有中文名称的可以使用规范的英文名称,没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写;度量衡单位一用中华人民共和国法定计量书写;度量衡单位一用中华人民共和国法定计量单位,如单位,如mm(米)、(米)、cmcm(厘米)、(厘米)、mmmm(毫米)、(毫米)、ll(升)、(升)、mlml(毫升)、(毫升)、kgkg(千克)、(千克)、gg(克)、(克)、mgmg(毫克)、(毫克)、ugug(微克)。(微克)。??病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。4病历书写基本规范病历书写基本规范————基本要求基本要求??书写过程中出现错字时,应当用书写过程中出现错字时,应当用双线双线划在划在错字上错字上((不得划メ)不得划メ),,保留原记录清晰可保留原记录清晰可辩,并注明修改时间,修改人签名。辩,并注明修改时间,修改人签名。不得不得采用采用刮、粘、涂刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的等方法掩盖或去除原来的字迹。字迹。??上级医务人员有审查修改下级医务人员书上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。写病历的责任。5病历书写基本规范病历书写基本规范————基本要求基本要求??病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过上级医务人员审阅、修改写的病历,应当经过上级医务人员审阅、修改并签名。并签名。??病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用采用2424小时制记录小时制记录,各项记录必须有完整日期,,各项记录必须有完整日期,按按““年、月、日年、月、日””方式书写,急诊、抢救要写时方式书写,急诊、抢救要写时间,如间,如20102010年年1212月月2929日下午日下午33时时2525分写成分写成2010-2010-12-29 1512-29 15::30306病历书写基本规范病历书写基本规范————基本要求基本要求??对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由当由患者本人患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其事行为能力时,应当由其法定代理人法定代理人签字;患者因签字;患者因病无法签字时,应当由病无法签字时,应当由其授权的人员其授权的人员((应当由其近应当由其近亲属签字,没有近亲属的由其关系人签字亲属签字,没有近亲属的由其关系人签字))签字;签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字人签字。。7病历书写基本规范病历书写基本规范??门(急)诊病历书写内容及要求门(急)诊病历书写内容及要求??一一门(急)诊病历内容包括门(急)诊门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。查资料等。??二二门(急)诊病历首页内容应当包括门(急)诊病历首页内容应当包括患患者姓名、性别、出生年月日、婚姻状况、者姓名、性别、出生年月日、婚姻状况、职业、工作单位(或地址)、药物过敏史、职业、工作单位(或地址)、药物过敏史、联系电话联系电话等项目。等项目。8病历书写基