检验检测委托协议书(共3页).doc

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附件2 检验检测委托协议书
第一联 存根 样品编号：
样品信息（送样人填写）
样品名称
检验检测类别
委托
生产单位
型号规格
登记证号
商标
生产日期
（批号）
送样数量
来样方式
□自送 □抽样
抽样地点
抽样时间
（送样人填写）委托方
单位
西昌市农牧局
联系人
张琦
传真
0834-
地址
西昌市三岔口东路220号
邮编
电话
0834-
检验检测要求（送样人填写）
检验检测依据或
推荐方法
检验检测项目
有效成分含量：
样品处置方式
农药成分检验检测合格的样品，其剩余部分由抽样单位农业执法大队负责送回被抽查单位，由被抽查单位自行处理。
贮存要求
□常温 □特殊方式：
样品是否完整
□是 □否
样品是否封存
□是 □否
样品信息是否完整一致
□是 □否
我方保证对所提供的一切资料、信息和实物的真实性负责，并提供必要合作。
委托方代表（签名）： 单位公章: 日期：
本单位保证检验检测的公正性，只对此封存样品的检验检测数据负责，并对委托单位所提供的实物和技术资料保密。

收样单位(公章)： 日期：
备注
注：（1）本单一式二联，第一联为存根，第二联为客户联。
（2）通讯地址：四川省凉山州农牧局凉山州农产品质量安全检测中心
四川省西昌市三岔口西巷48号 邮编： 电话（传真）：0834-
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检验检测委托协议书
第二联 客户联 样品编号：
样品信息（送样人填写）
样品名称
检验检测类别
委托
生产单位
型号规格
登记证号
商标
生产日期（批号）
送样数量
来样方式
□自送 □抽样
抽样地点
抽样时间
（送样人填写）委托方
单位
联系人
传真
地址
邮编
电话
检验检测要求（送样人填写）
检验检测依据或
推荐方法