婴幼儿重症肺炎的诊断.pptx

婴幼儿重症肺炎的诊断
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据报道，10年来我国14省市20所ICU共收危重病儿56676例，在PICU前10位疾病中肺炎仍占首位（%）。这表明肺炎仍是我国小儿疾病中的常见病，多发病。而在我国。
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近年来肺炎病原学研究表明，腺病毒、流感和副流感病毒几种呼吸道病毒感染有逐渐减少趋势，而肺炎支原体肺炎发病率却在增加，且年龄组也在下移。除此，疱疹病毒，肠道病毒也成为我国小儿肺炎重要病原，衣原体，军团菌引起小儿肺炎也有报告……。随着肺炎病原学变迁，临床症状也在改变给诊断和治疗带来困难。
鉴于此在诊断重症肺炎时有两点是应当注意的：
（1）在诊断病毒肺炎时，要注意有无继发细菌感染。通常在病毒感染中往往多在发病5～7天后继发细菌感染，同时也要注意细菌感染后交叉感染病毒；
（2）在诊断病毒性肺炎时，还要注意有无病毒混合感染存在。这些为进一步治疗提供了线索和依据。
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值得提出的是关于微循环障碍。国内经过20多年的深入研究，现已认识到，微循环障碍是许多危重病儿，尤其是感染性疾病危重阶段的一个共同病理过程，对于重症肺炎病儿就更为常见。
在用微循环显微检查病儿球结膜、甲壁、耳廓等部位微循环已证实：重症肺炎均存在微循环障碍，并在临床上也产生相应症状。这种微循环障碍改变有一定规律性，初起为形态学改变，随着MOF的加重，出现流态学及袢周状态改变，进而发生休克，到终末期以血流缓慢、微血栓形成和渗出、出血为特征时则发生DIC。
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临床观察和治疗证明，在重症肺炎病儿，并发微循环障碍早期有形态学改变时，采用扩血管药物治疗，这种形态学改变可以较快恢复正常，临床症状也好转，反之，则进一步发展到终末期而发展为休克和DIC。
因此，我们认为对于重症肺炎并发微循环障碍应作为一项诊断列出，以期引起医生注意并及时给予相应治疗。近10多年来国内广大儿科工作者对重症肺炎，甚至频临死亡的病儿早就在综合治疗的基础上采用扩血管药物如东莨菪碱、山莨菪碱、酚妥拉明等而取得惊人的疗效，其病理基础就是微循环障碍。这一诊断的提出与扩血管药物的应用是重症肺炎治疗上的一大进展，对降低病死率有重大意义。
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重症肺炎并发微循环障碍的诊断标准：
微循环障碍多发生在肺炎病程极期和病毒性肺炎继发细菌感染之后。微循环显微镜检查，证明微循环有形态学改变。在临床急救病人时，限于条件，不一定每例都做此项检查。以下几点可供诊断时参考：
（1）在肺炎病程中，病儿面色苍白、四肢凉、严重者皮肤
有花纹；
（2）足跟部毛细血管再充盈时间>3秒。
（3）眼底动脉痉挛、静脉迂曲、扩张；
（4）尿量减少，每天少于5次或每小时少于10ml。
上述4点在一个病儿可先后出现可同时存在，只要考虑本诊断即应及早使用扩血管药。
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三．肺炎高危儿
1987年，我国在示范县儿童肺炎防治中参考WHO的病理管理，提出了患肺炎后易于死亡的“高危儿”概念。这就是以下6种情况：
（1）早产儿和低出生体重儿；
（2）出生时窒息和羊水吸入；
（3）营养不良、佝偻病、贫血；
（4）经常感冒或患过肺炎；
（5）先天性心脏病等先天畸形；
（6）3个月以内小婴儿。
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高危儿概念的提出为重症的诊断又做了补充。通常在临床上见到的婴幼儿肺炎，有的病儿，常同时存在几种加杂病，尽管肺炎并不严重，而属轻型肺炎，但因加杂病存在，倘若处理不当往往使肺炎病情加重，而转变成重症肺炎，甚至威胁病儿生命。重视这些因素，对降低婴幼儿肺炎病死率也有重要意义，故应引起重视。
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我们统计10年来（1983～1993）PICU，因重症肺炎死亡的 389例中发现：
（1）3个月以内小婴儿有94例占 ％，表明重症肺炎中有近1／4病儿为3个月以内小婴儿死于肺炎，在6种高危儿中占首位，几乎占1／3还强；
（2）先天性心脏病等畸形，尤以先心病肺炎并发心衰危害最大，在重症肺炎中约1／5为先心病肺炎合并心衰这些病儿虽经监护、抢救仍有1／4病儿不能免于死亡，且心衰严重、畸形复杂者有2／3病儿在入院后3天内死亡，其年龄多在生后6个月内，占先心病的2/3左右。因而先心病肺炎并发心衰是监护的重点，而先心病则为重要高危因素之一。
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（3）营养不良、佝偻病、贫血约占 1／6（％），这部分病儿免疫力低下，一旦感染易致扩散，病情迁延，又因常伴佝偻病致低钙抽搐，感染后使血钙更低，常出