影像科诊断报告书写规范.docx

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安徽省立医院影像科诊断报告书写标准
一、诊断报告书写常规
〔一〕诊断报告书写标准是诊断质量的最终反映
医学效劳涉及人的生命与健康，其效劳质量的重要意义是不言而喻的。，而书写繁简程度可由各组室自行决定。
1〕临床对医学影像学诊断所要求的内容 ：即说明有无临床所疑疾病的种种表现或征象， 如有者那么应对所出现的病变大小、 形态与部位等等—一加以描述， 并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见〞。此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明 “见到〞或“未见到〞。“见到〞者再加以必要的描述。
2〕临床要求〔即临床所疑疾病〕以外的阳性发现 。〔a〕意外或偶然发现“临床所疑疾病〞以外疾病的征象。 如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤： 〔b〕种种正常变异的表现；〔 c〕成像的伪影的表现；〔d〕难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。
对于后一种情况应在“医学影像学诊断〞项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。
3〕讨论：对于判断为正常或诊断十清楚确者，其诊断报告书一股无需“讨论〞。对于诊断比拟复杂，即有鉴别诊断的情况存在时，为了使读诊断报告的医师了解书写报告医师的思路与诊断依据，“讨
论〞就成为必须的内容。对于一些影像表现的病理根底，如 CT所见代表脑水肿的脑内病灶周围低密度带， 报告书写者可以用 “讨论〞的形式在“医学影像学表现〞中述及。 对于一些影像表现可能出现那些临床病症或是与临床病症相符， 也可在“医学影像学表现〞项下述及。
4、医学影像学诊断：为整个医学影像这一检查的结论。不少阅读报
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告的临床医师只阅读这一项。 报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论 。一股分为以下 5 种情况：
1〕正常或未见异常；
2〕病变肯定，性质肯定；
3〕病变肯定，性质不肯定 ，这种结论又可分以下二种情况：〔 a〕以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。〔 b〕病变表现无特征性，可有多种可能性， 依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面。
4〕可疑病变，所见表现不能肯定为病变 ，可能为止常变异或各种原因造成假象。要说明不能肯定的原因。
5〕需要病员回来补充检查 ，如补加增强扫描或辅加做 MRI其它序列检查等等．
5． 医师签名：
签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人，如只有一名医师签名须职称为主治医师以上的医师。如书写报告者为住院医师，那么他或她可在 “书写报告〞项下签名， 而另有职称为主治医师以上医师在“审核报告医师〞项下签名。
二、普通 X 线检查诊断报告书写标准
年浙江省放射质控中心曾由省各质控分中心起草过“浙江省放射诊断报告书写标准〞， 97 年再经省内各级医院放射科教授、主任与副主任医师进行修改最终形成“试行稿〞。通过几年的试行，同时近 10 多年来我省各级医院放射科设备有很快速开展，以往光靠
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普通 X 线作诊断的局面己发生很大的变化。 普通 X 线检查的重要性在
改变，局部的检查工程与检查技术已由 CT、MRI与 DSA替代。尽管如
此，我们仍认为普通 X 线检查与诊断仍是整个放射科影像诊断的根
底，我们仍建议要对普通 X 线表现要作全面的描述与讨论。 以下就普
通 X 线常用各个系统诊断报告书写标准作一描述，供作参考。〔一〕胸部 X 线报告
胸廓：对称、畸形、骨骼情况。
肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。
肺门：正常、增大，有无肿块等。
纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。
心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。〔二〕心脏平片 X 线诊断报告
摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。胸廓：纵隔与横形态有无异常。
肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．
心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。
〔三〕泌尿系统 X 线诊断报告
、平片：
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1〕两肾轮廓、位置、形态与大小。
2〕全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
3〕腰大肌