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农村义务教育阶段寄宿生家庭经济困难情况调查表.doc

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农村义务教育阶段寄宿生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称：年级：班别：填表时间：
学生本人基本情况
姓名
性别
农村义务教育阶段寄宿生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称：年级：班别：填表时间：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
家庭成员数
户口
□城市 □县镇非农□农村
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
邮政编码
家庭类型
□双亲家庭 □单亲家庭
□离异家庭 □孤儿
学生类型
□烈士子女 □残疾学生 □库区移民子女□农村独生子女 □双女结扎户
家庭成员情况
姓名
与学生关系
年龄
工作（学习）单位
月收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
（本项由家庭经济困难生据实填写，由民政部门核实确认）
家庭人均年收入（元）。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：

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