从指南看心衰进展.ppt

结合指南看心力衰竭诊治进展
急危重病医学部
急诊科
1
2
3
4
1
2
3
4
心衰是急诊的重点病种
心衰的概念和分类
心力衰竭的急诊处置
病生和临床特征
与诊断
5
心衰的治疗进展
交感神经张力↑
血管收缩
全身血管阻力↑
左室充盈压↑
血容量↑
钠水潴留
前负荷增加
后负荷增加
AII↑
Ald↑
中华心血管病杂志. (3):195-208
心力衰竭时的神经内分泌机制(2)
血管紧张素II效应
醛固酮效应
钠水重吸收↑，ADH释放↑，肾上腺皮质释放醛固酮↑；
心肌细胞坏死，成纤维细胞增殖和心肌纤维化，导致心室重构。
钠水重吸收↑；
心肌细胞坏死，成纤维细胞增殖和心肌纤维化，导致心室重构。
心输出量（CO）下降导致肾血流减少和RAAS活化。
由醛固酮和血管紧张素II触发的代偿机制抵抗心房充盈压减低的效应；同时也会引起水重吸收比例超过钠的重吸收，形成低钠血症。
心输出量进一步减低引起的低血压使中枢神经系统（CNS）活化，释放ADH。
压力感受器失活使交感神经张力增加和血管收缩。
随着心输出量、肾脏血流和体循环血压的下降，这些机制使心脏前负荷和后负荷持续的增加，导致左室功能不全的进一步恶化。
早期表现：原因不明的疲乏或运动耐力明显降低，以及心率增加15～20次，可能是左心功能降低的最早期征兆

急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30-50次；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；心率快；两肺满布湿啰音和哮鸣音
急性左心衰竭的临床表现
急性左心衰竭的临床表现
心源性休克：
持续低血压，<90 以下，或原有高血压患者收缩压降幅≥60 ，且持续30 以上
组织低灌注:⑴皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；⑵ 心动过速＞110次；⑶尿量显著减少甚至无尿；⑷意识障碍、意识模糊甚至昏迷
血流动力学障碍：≥18 ，≤ 2
（一）右室梗死伴急性右心衰竭
右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症
（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭
典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、 肺动脉瓣区杂音
（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭
主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等
急性右心衰竭的临床表现
急性心衰的临床评估
病史
既往心力衰竭史(最有诊断价值)
心肌梗死
冠脉疾病
糖尿病
高血压
临床症状
PND
第三心音
端坐呼吸
肝颈静脉返流
水肿
颈静脉怒张
劳力性呼吸困难
肺部湿罗音
咳嗽
下肢水肿
2005; 294(15): 1944-1956
: 阵发性夜间呼吸困难
心衰的诊断——标准
病史
双侧胸腔积液
3
静息时呼吸困难
4
心胸比＞
3
端坐呼吸
4
Kerley A线
2
夜间阵发性呼吸困难
3
体格检查
行走时呼吸困难
2
心率90-110次/分
1
爬楼梯时呼吸困难
1
心率＞110次/分
2
胸片
颈静脉怒张
2
肺泡水肿
4
颈静脉怒张和水肿或肝肿大
3
间质性肺水肿
3
肺底湿啰音
1
心力衰竭诊断：确诊（8-12分），可能（5-7分），不可能（≤4分）
. 2000  1;61(5):1319-1328.
心衰的诊断——急性心力衰竭评分
评分指标
分值
评分指标
分值
BNP升高
4
使用袢利尿剂治疗
1
CXR示间质水肿
2
年龄＞75岁
1
端坐呼吸
2
肺部湿罗音
1
无发热
2
无咳嗽
1
评分：将所有得分相加计算总分值；超过7分对急性心力衰竭具有很高的诊断预测性
J. 2006 ;151(1): 48-54.
1
2
3
4
4
2
3
1
心衰是急诊的重点病种
心衰的概念和分类
心力衰竭的急诊处置
病生和临床特征
与诊断
5
心衰的治疗进展
辅助检查方法
()
心衰可能性
极小
应考虑其他原因
（PE、COPD）
心衰可能性
极大
床旁超声
胸部影像学检查
心电图
和
J . 2008;10(9)_824-39
()
心衰可能性
极小
心衰可能性
极大
神经激素平衡调节系统
A. . 2002;3( 4)10–S17.
. . 2002;3( 4)18–S27.
缩血管-抗利钠-促