住院病历书写规范.ppt

医疗机构病历书写规范(2010版) “住院病历基本规范”
任妮丽
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住院病历基本要求
(一)、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确4、护理记录单； 25、体温单
住院病案首页说明
1. 医疗付款方式（重点社保病人，共有1、2、3、4、5、6）
2. 姓名 （同音不同字）
3. 工作单位、家庭住址、联系人、电话号码。 （随访工作）
4、身份证号，除无身份证号，凡住院患者应如实填写。
（具体工作类别，如公务员、教师、记者、农民等、不可太笼统）
：
⑴危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。
⑵急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立即明确诊断和治疗的。
⑶一般：指除危、急情况外的其他情况。
（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急） 诊接诊医师在住院卡上填写的诊断。
：指病人住院后由主诊医师首次查房所确定的诊断。
：指明确诊断的具体日期。
：指病人出院时医师所做的最后诊断。
⑴主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
⑵ 其他诊断：除主要诊断及医院感染（诊断）外的其他诊断。
主要诊断选择原则：
⑴患者有一种以上疾病和情况的选择
例：肺部感染、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、心功能Ⅳ 级
⑵对已治和未治的疾病，选择已治的
例：急性胃肠炎、高血压性心脏病
⑶病人由于某些症状、体征和某些异常发现而住院的，到出院仍未确诊的
例：发热待查
⑷由于某些原因住院的
例：取骨折内固定物
⑸首选有更能清楚地表明疾病性质和部位的诊断
例：急性脑血管意外、高血压Ⅲ期、脑出血。
⑹可以合并诊断的
例：流感合并肺炎、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎。
⑺ 当基本情况（健康危害、医疗精力、住院时间）相似时，慢性与急性选急性，传染病和非传染病选传染病，损伤和中毒与其他疾病的选损伤和中毒。
⑻ 某一疾病发展过程中一系列诊断的主要情况的选择，要反映临床诊治的疾病情况。
例：急性尿潴留、前列腺肥大，选前列腺肥大。
⑼ 疾病的晚期效应和临床表现，如明确指出临床表现时，则选临床表现为主要诊断；如没有则选晚期效应。
例：血吸虫性肝硬化，选肝硬化。
⑽ 多处损伤原则上以危害健康最严重的损伤作为主要诊断。
例：肝破裂、股骨骨折、胸壁挫伤、全身多处擦伤，选肝破裂。
⑾ 损伤和中毒性疾病，若有二种或二种以上的外
部原因时，选择致伤或中毒最严重的外部原因
为主要诊断。
例：一氧化碳中毒、手腕软组织损伤，选一氧化碳中毒
⑿ 术后再入院的病例不能将诊断写为“XXX术后”，
可能的情况有以下几种，
例：股骨干骨折术后
；
；


⒀恶性肿瘤的主要诊断选择原则：
a. 原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发肿
瘤为主要诊断。例肺CA骨转移
b. 原发肿瘤伴转移，系再次就诊，按诊治肿瘤的
性质和部位选择主要诊断。
c. 明确为肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发
肿瘤作为主要诊断。
d. 恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就诊进
行化疗或放疗，选择化疗或放疗作为主要诊
断。
e. 恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次就诊，
则选择此并发症为主要诊断。
：
⑴治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能
完全恢复。
⑵好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能
有所恢复。
⑶未愈：指疾病治疗后未见好转（无变化）或恶
化。
⑷死亡：
⑸其他：指正常分娩、未产出院、住院经检查无
病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝
育手术后正常出院者。包括入院后未进行治疗
的自动出院、转院的病人。

需要填写诊断符合的项目：