急性缺血性卒中治疗指南个体化.pptx

急性缺血性卒中治疗指南个体化
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2010版急性缺血性脑卒中诊疗指南是第一个循证的脑血管病指南，经过几年的使用和征求各级临床医生的意见，以及最新发表的临床研究证据，从2014年5月开始正式启动了新版的单位行动脉溶栓。虽然有在24h内使用的经验，但也应该尽早进行避免时间延误（Ⅲ级推荐，C级证据）。
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抗血小板-推荐意见
1、不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性卒中患者应在发病后尽快给予口服阿司匹林150-300mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性期可改为预防剂量（50-325mg/d）。
2、溶栓治疗者：阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据）。
3、对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，c级证据）。
4、轻型卒中/TIA的双重抗血小板问题：见二级预防指南。
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抗凝-推荐意见
1、对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）
2、关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（Ⅳ级推荐，D级证据）
3、特殊情况下溶栓还需抗凝的患者，应在24h后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据）
4、同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（Ⅱ级推荐，B级证据）
5、凝血酶抑制剂待进一步研究证实，只在研究中个体化使用（Ⅱ级推荐，B级证据）
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相关疑问
急性患者可以使用抗凝剂吗？

Cochrane系统评价纳入24h随机对照试验共23748例患者，结果显示抗凝药治疗不能降低随访期末病死率，随访期末的死亡或致残率亦无明显下降。抗凝治疗能够降低缺血性脑卒中的复发率，但被症状性颅内出血率增加抵消；抗凝治疗可以降低肺栓塞和肺静脉血栓形成发生率，但也被颅外出血率增加抵消。心脏内或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死、进展性卒中等特殊亚组尚无证据显示抗凝治疗的净疗效。当前欧、美指南不推荐早期使用。
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相关疑问
哪些少数特殊患者可以考虑抗凝治疗呢？
目前，没有发现早期抗凝治疗对任何卒中亚型的净益处。尽管缺乏证据，但一些专家意见认为可在经过选择的患者中应用，如：心源性栓塞再栓塞风险很高、动脉夹层、重度动脉闭塞患者手术前，其他的还有人工瓣膜等。
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相关疑问
心源性卒中的抗凝问题
是否抗凝？急性期多数情况不推荐，二级预防可用。何时开始抗凝？心源性脑栓塞开始抗凝时机的问题尚无定论，在TIA或轻型卒中后，可较早几天或一周内开始抗凝治疗；但神经影像学显示大面积梗死（例如超过MCA供血区1/3面积）的严重卒中，应数周后再开始抗凝治疗（如4周），决策个体化。
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药物治疗
其他改善血循环药物
丁基苯肽是国产药物中随机试验最多的药物，多个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示其改善神经功能；另外一种药物是人尿激肽原酶，一个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验提示其改善功能结局。推荐意见：根据随机对照试验个体化使用（Ⅱ级推荐，B级证据）
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药物治疗
神经保护 ：
依达拉奉、胞二磷胆碱、cerebrolysin等在国内使用较广，国内外有一些随机安慰剂对照试验或Meta-分析研究其疗效和安全性，但有不一致的研究结果。对于他汀，一个小样本试验提示急性期停用他汀与3月时不良结局增加相关。推荐意见：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅰ级推荐，B级证据）；缺血性卒中前已经服用他汀者可继续使用（Ⅱ级推荐，B级证据）；一些有随机对照试验的药物可根据具体情况个体化使用（Ⅱ级推荐，B级证据）。因此，神经保护剂是推荐个体化使用，不要过度使用。
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药物治疗
中医中药 ：
有关中成药的研究很多，但多数质量不高，有研究表明其能改善神经功能缺损，值得进一步高质量研究。国内外关于针刺的研究较多，但高质量研究较少，国内多为有效的阳性结果，与国外研究结果不一致。推荐意见：中成药及针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需高质量大样本的试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（Ⅱ级推荐，B级证据）或中成药治疗（Ⅲ级推荐，C级证据），进行个体化选择。
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并发症的处理
脑水肿及颅内压增高：
（1）卧床，床头抬高至20度至45度。避免头颈部过度扭曲及引起颅内压增高的其他因素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（I级推荐、D级证据）
（2）可使用甘露醇静脉滴注（Ⅰ级推荐，C级证据）；必要时也可选