卫生部电子病历管理办法.docx

电子病历系统功能标准〔试行〕
第一章总则
第一条为标准医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《依照规定使用患者电子病历资料。
〔二〕推荐的功能：
提供对电子病历进行患者匿名化处理的功能，以便在必要情况下保护患者健康情况等隐私。
第十二条字典数据管理功能包含以下功能要求：
必需的功能：
提供各类字典条目增加、删除、修改等维护功能。
提供字典数据版本管理功能，字典数据更新、升级时,
应当确保原有字典数据的继承与使用。
第三章电子病历系统的主要功能
第一节电子病历创建功能
第十三条为患者创建电子病历，必须赋予患者唯一的标识号码，建立包含患者基本属性信息的主索引记录，确保患者的各种电子病历相关记录准确地与患者唯一标识号码相对应第十四条电子病历主索引创建功能包含以下功能要求：
必需的要求：
为患者〔含急诊或其他情况下身份不确定的患者〕创建电子病历并赋予统一编码的唯一标识号码功能，通过该标识号码可查阅患者的电子病历相关信息。
为每位患者电子病历创建唯一的主索引，并记录患者基本信息〔应当至少包括患者、性别、出生日期、常驻地地址等〕，并能够对患者基本信息进行必要的修改、补充和完善。
为患者分配其他类型标识的功能，如病案号、医疗保险号、身份证号等，并能将各类标识与电子病历唯一标识号码进行关联。
提供按照患者唯一标识号码、其他类型标识、基本信息项等进行分类检索，查询患者基本信息的功能。
对患者基本信息主要项目〔如、性别、出生日期等〕进行修改时，提供修改日志记录的功能。
第十五条电子病历查重合并功能包含以下功能要求:
必需的功能：
提供电子病历自动查重功能，能够将同一患者的多重电子病历与该患者唯一标识号码进行关联，通过唯一标识号码可查阅患者的电子病历相关信息。
第二节患者既往诊疗信息管理功能
第十六条电子病历系统应当提供患者既往诊疗信息的收集、管理、存储和展现的功能，使医护人员能够全面掌握患者既往诊疗情况。
第十七条既往疾病史管理功能包含以下功能要求：
〔一〕必需的功能：
对患者既往疾病诊断〔或主诉〕和治疗情况等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能，记录内容应当至少
包括疾病〔主诉〕摧（述、诊断、诊断医师、诊断日期等。
对患者既往手术史等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能，记录内容应当至少包括手术名称、手术日期、术者等内容。
对患者既往用药史等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能，记录内容应当至少包括药物名称、用药起止时间、用药剂虽、途径、频次等内容。
采集患者既往门诊诊疗有关信息的功能，门诊诊疗信息应当至少包括就诊日期、就诊科室、诊断等，并对患者的疾病诊断按照分类编码录入。
提供以自由文本方式录入诊断〔或主诉〕、手术及操作名称的功能。
〔二〕推荐的功能：
从患者本次就诊记录中自动提取诊断信息，并将其归入诊断史中进行管理的功能。
第十八条药物过敏史和不良反应史管理功能包含以下功能要求：
必需的功能:对患者药物过敏史和不良反应史进行增加、删除、修改等操作的功能，药物过敏史记录内容应当至少包括过敏药物、过敏症状、严重程度、发生日期等；药物不良反应史记录内容应当至少包括不良反应症状、发生原因、严重程度、发生时间等。
第十九条电子病历系统应当能够按照类别完整展现患者既往疾病史、药物过敏史和不良反应史、门诊和住院诊疗信息等。
第三节住院病历管理功能
第二十条住院病历管理功能主要为医疗、护理和检查检验结果等医疗电子文书提供创建、管理、存储和展现等功能支持。
第二十一条住院病历创建功能包含以下功能要求：
〔一〕必需的功能：
按照卫生部《病历书写基本标准》和《电子病历基本标准〔试行〕》的要求，创建住院病历各组成部分病历资料的功能，并自动记录创建时间〔年、月、日、时、分〕、创建者、病历组成部分名称。
提供住院病历创建信息补记、修改等操作功能，对操作者应当进行身份识别、保存历次操作印痕、标记准确的操作时间和操作者信息。
〔二〕推荐的功能：
提供根据患者住院期间电子病历记录，自动生成病案首页中住院天数、确诊日期、出院诊断、手术及操作、费用信息、护理等信息的功能。
提供为临床试验病例、教学病例等特殊病历资料进行标识的功能。
第二十二条住院病历录入与编辑功能包含以下功能要求：
〔一〕必需的功能：
支持病历各组成部分录入与编辑的功能。
提供按照病历组成部分、内容和要求，根据电子病历系统中相关数据，自动生成住院病历部分内容的功能。
提供自由文本录入功能。
提供在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能；禁止