河北省医疗机构住院病历书写规范细则病案首 ppt课件.ppt

河北省医疗机构住院病历书写规范细则(2住院病案首页书写规范及要求)第十三条住院病案首页书写规范及要求n(一)“医疗付款方式”分为:. 商业保险3. 自费医疗4. 公费医疗5. 。应在“□”内填写相应的阿拉伯数字。n(二)“第×次住院”是指同一个患者,在同一个医院住院的次数。在其中填写相应的阿拉伯数字。在办理入院手续时要注意询问患方,准确掌握其住院次数。n(三)病案号是指病人在办理第一次住院手续时,建立的病历档案号。第十三条住院病案首页书写规范及要求n(四)凡栏目中有“□”的,应在“□”内填写适当数字;根据患者情况,凡栏目中无内容可填的,应书写一横杠“—”,长度占两个汉字,以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。n如:联系人没有电话,在电话处划“—”。n无“其他诊断”时,在其他诊断处划“—”。n无“损伤、中毒的外部因素”时,在相应处划“—”。n无“医院感染”时,在医院感染名称处划“—”。n无“手术操作”时,在手术操作名称下面空格处划“—”。n无“病理诊断”时,在病理诊断处划“—”。第十三条住院病案首页书写规范及要求n五)职业:须填写具体的工作类别,如:公务员、公司职员、教师、记者、××工人、农民等,但不能笼统填写工人,应填写煤矿工人、冶金工人、油漆工人等。n(六)身份证号:除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外,住院患者入院时要如实填写身份证号。第十三条住院病案首页书写规范及要求n七)工作单位及地址:n指就诊时患者的工作单位及地址。要写详细,写到最小单位。机关的要写到科室,工厂的要写到车间、班组,邮政编码尽量采集并正确填写。第十三条住院病案首页书写规范及要求n(八)户口地址:按户口所在地填写。如是农村的要写到“村”;如是城镇的要写到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽量采集并正确填写。n(九)转科科别:是指转入科别,超过一次以上的转科,中间用“→”连接到转入科别。第十三条住院病案首页书写规范及要求n(十)实际住院天数:入院日与出院日只计算一天,例如:2007年5月12日入院,2007年5月15日出院,计住院天数为3天。n(十一)门(急)诊诊断:指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。第十三条住院病案首页书写规范及要求n(十二)入院时情况:n1、危:指患者生命指征不平稳,直接威胁患者的生命,需要立即抢救的。n2、急:指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等,需立刻明确诊断和治疗的。n3、一般:指除危、急情况以外的其他情况。n书写方法是在相应位置上打“√”n(以上内容由住院处填写,如有漏登请医师在病房补全。)第十三条住院病案首页书写规范及要求n(十三)入院诊断:指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房时所确定的诊断。n(十四)入院后确诊日期指明确诊断的具体日期。n(十五)出院诊断指患者出院时医师所做的最后诊断。第十三条住院病案首页书写规范及要求n1、主要诊断:指本次医疗过程中对身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的疾病诊断。n2、其他诊断:除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断。