中国急性出血性脑课件.ppt

中国急性出血性脑卒中诊治指南2014
内一科
脑出血（ICH）在人群中的发病率为（12-15）/10万人年，在西方国家中脑出血占所有脑卒中的15%，我国的比例更高，%-%。其中脑出血3个月内的死亡率为2考的降压目标值（Ⅲ级推荐，C级证据）。早期积极降压是安全的，常用的药物：乌卡地平、乌拉地尔、硝酸甘油。
（3）.在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5-15分钟进行一次血压监测（Ⅰ级推荐，C级证据）。
：-10mmol/l的范围内，应加强血糖监测并相应处理；血糖超过10mmol/l时可给予胰岛素治疗。，可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗，目标是达到正常血糖水平。
：脑出血患者早期可出现中枢性发热，特别是大量脑出血、丘脑、脑干出血者，临床研究结果提示低温治疗对严重脑出血患者安全可行。发病3天后，可因感染等原因引起发热，此时应该针对病因治疗。
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（1）.止血治疗：重组Ⅶ因子、氨基己酸等，但总体后不能改善患者预后。推荐意见：由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且能增加血栓栓塞风险，不推荐常规使用。 （Ⅰ级推荐，A级证据），（出血8小时内应用，一般不超过48小时，凝血功能正常不推荐使用）。
（2）.其他药物：神经保护剂 自由基清除剂NXY-059、铁鳖合剂、依达拉奉。中药制剂。推荐意见：神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实。
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（1）.使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药。 （Ⅰ级推荐，B级证据）。
（2）.对口服抗凝药物（华法林）相关出血，静脉应用维生素K （Ⅰ级推荐，C级证据）、新鲜血浆和PCC,各有优势。
（3）.对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（4）.对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出血。
（5）.对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定（Ⅱ级推荐，C级证据）。
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（1）.颅内压升高者，应卧床、适当抬高床头、密切观察生命体征（Ⅰ级推荐，C级证据）；需要应用脱水除颅压时，应给予甘露醇静脉注射，而用量及疗程依个体化而定（Ⅰ级推荐，C级证据）。同时注意监测心、肾及电解质。必要时也可应用呋塞米、甘油果糖、白蛋白。
（2）.癫痫样发作：有癫痫样发作者给予抗癫痫药治疗（Ⅰ级推荐，A级证据），疑似为癫痫发作者，考虑持续脑电图监测（Ⅱ级推荐，B级证据），如检测到癫痫样放电时应给予抗癫痫药物治疗。不推荐预防性应用抗癫痫药。脑卒中后2-3个月再次出现癫痫样发作的患者应接受长期、规律的药物治疗。
（3）.深静脉血栓形成和肺栓塞的防治：卧床患者应注意预防深静脉血栓形成（Ⅰ级推荐，C级证据）； 如疑似患者可进行D-二聚体监测及多普勒超声检查（Ⅰ级推荐，C级证据）；鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液。特别是瘫痪侧肢体。可联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置。（4）对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者），证实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。
外科治疗
（一）脑实质出血
推荐意见：对于大多数原发性脑出血患者，外科治疗的有效性尚不能充分确定，不主张无选择地常规使用外科或微创手术（Ⅱ级推荐，B级证据）。以下临床情况，可个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗：（1）出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿（Ⅱ级推荐，B级证据）；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除（11级推荐，C级证据)
）。（2）对于脑叶出血超过30 ml且距皮质表面1cm范围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿（Ⅱ级推荐，B级证据）或微创手术清除血肿（Ⅱ级推荐，D级证据）。（3）发病72 h内、血肿体积20～40 ml、GCS≥9分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿（Ⅱ级推荐，B级证据）。（4）40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿（Ⅱ级推荐，D级证据）。（5）病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查（CTA/MRA/DSA）排除血管病变，规避和降低再出血风险（Ⅱ级推荐，D级证据）。