疑似预防接种异常反应个案报告卡、个案调查表.docx

疑似预防接种异常反应个案报告卡、个案调查表.docx疑似预防接种异常反应个案报
告卡、个案调查表
疑似预防接种异常反应个案报告卡
1.
□□□□□□□
编码
□□□□□□
2.
姓名 *
终
/
是 病
温
径径
组 反
姓 性
生苗种组种种种种发
否 人
应
结
织 应 临
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编
就
获
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论
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日 日
码
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*
直直
*
- 4 -
说明： * 为关键项目。
- 5 -
疑似预防接种异常反应个案调查表
一、基本情况
编码 *
姓名 *
性别 *
出生日期 *
职业
现住址
联系电话
监护人
二、既往史
接种前患病
史
如有，疾
病名称
接种前过敏
史
如有，过
敏物名称
家族患病史如有，疾
病名称
既往异常反应史
如有，反
应发生日期
接 种 疫
苗名称
临 床 诊
断

1男 2女
年
日
1有 2无
1有 2无
1有 2无
1有 2无
年
日

□□□□□□□
□□□□□□
□
□
□□□□ /
月 □□ /□
□
□□
3不详 □
3不详 □
3不详 □
3不详 □
□□□□ /
月 □□ /□
□
三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）
疫苗 1
疫苗名称 *

疫苗2 疫苗3
6
规格 (剂/支或粒)
生产企业 *
疫苗批号 *
有效日期
有无批签发合格证书
疫苗外观是否正常
保存容器
保存温度 (℃)
10. 送检
日期
11. 检定结果是否合格
四、稀释液情况
稀释液名称
规格 (ml/支)
生产企业
稀释液批号
有效日期
稀释液外观是否正常
保存容器
保存温度（℃）
送检日期
10. 检定结果是否合格
五、注射器情况
注射器名称
注射器类型
规格 (ml/支)
生产企业
注射器批号
有效日期
送检日期
检定结果是否合格
六、接种实施情况

疫苗1 疫苗2 疫苗3
疫苗1 疫苗2