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XX出生缺陷病例登记卡
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XX出生缺陷病例登记卡
盟（市） 旗（县、区） 乡（镇、苏木）
登记表编号□□□□□□□□□□
产
妇
情
况
姓名 民族 实足年龄 岁
联系电话
常住地：
家庭年人均收入（元）：
文化程度 ： 、中专
孕次：□□ 产次： □□
缺
陷
儿
情
况
出生日期：□□□□年□□月□□日
胎龄：□□周 体重：□□□□克
胎数
若双胎或三胎及以上，请圈：
性别：1、男2、女3、两性4、不详
转归：1、活产2、死胎3、死产
诊断依据
（AFP、HCG、其他 ）
畸形确诊时间：、一岁内
4、一周岁5、二周岁6、三周岁
拍摄照片： 张
出生缺陷诊断
01、无脑畸形………………………………………………□
02、脑脊膜膨出……………………………………………□
03、脊柱裂…………………………………………………□
04、先天性脑积水…………………………………………□
05、小头畸形………………………………………………□
06、唇裂……………………………………………………□
07、腭裂……………………………………………………□
08、唇裂伴腭裂………………………………………… □
09、先天性白内障…………………………………………□
10、小（无）眼畸形………………………………………□
11、小（无）耳畸形………………………………………□
12、外耳其他畸形（小耳、无耳除外）…………………□
13、食道闭锁或狭窄………………………………………□
1
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