剖腹产住院病历.doc

剖腹产住院病历.doc(完整word版)剖腹产住院病历
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XXX医院
入
院
记
录
第15病房
床号：31
住院号：01077
作，。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，
未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病
理性杂音。腹膨隆，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。双侧
肋脊区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在，无畸形。四肢各关节无红肿，
无肌肉萎缩，活动自如。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在。病理反射未引出。
:骨盆外测量：髂前上棘间27厘米，，。阴
道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露S+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。
诊断及诊断依据
1）初步诊断：

疤痕子宫
羊水过多
2）诊断依据：患者，女，26岁，已婚，停经40周，疤痕子宫。专科检查：骨盆外测量：
髂前上棘间27厘米，，。阴道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露S+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。
辅助检查：
血常规示：×1012/L,×109/L，HGB116g/L，BG:A型，彩超示：双顶径：

米，。（孕约39周、头位）+级；心电图示：正常。
鉴别诊断：诊断明确
治疗计划：
）按产科II级护理，完善相关检查
）密切观察胎心音及产程进展
）定于2013年04月05日9：00在硬膜外麻下行剖宫产术
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主治医师：住院医师：
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XXXX医院
入院记录续页
姓名：李娟科别：妇产科床号：26住院号：:201301077
2013年04月05日09：30XXXX医师查房及术前小结
产妇，女，26岁，因停经40周，疤痕子宫入院，今随周桃仙主治医师查看病人，查体：一
般情况可，生命体征平稳，心肺听诊正常，腹部膨隆，骨盆外测量：髂前上棘间27厘米，骶耻外
，。阴道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露S+5，胎膜未破，
胎心音:147次/分。今日我院彩超检查提示：彩超示：双顶径：，。
（孕约39周、头位）