XX社区居民科普需求调查问卷.docx

XX社区居民科普需求调查问卷
街道（乡镇）人口和计划生育需求调查问卷
您好：
感谢您对计划生育工作的支持与合作，为了更好的为您和您的家人提供
相关服务，想向您了解一些情况，请您配合我们填写问卷，XX社区居民科普需求调查问卷
街道（乡镇）人口和计划生育需求调查问卷
您好：
感谢您对计划生育工作的支持与合作，为了更好的为您和您的家人提供
相关服务，想向您了解一些情况，请您配合我们填写问卷，我们对您个人的调查结果严格保密，感谢您的参与和配合。
社区名称：_______
调查员：_______
填表时请您在相应的选项上画圈，或在空格处填写相应的文字。
调查表填写日期：年月日
一、调查对象及其配偶基本信息
：
1：18-29岁2：30-39岁3：40-49岁4：50岁以上
：
1：男2：女
：
1：小学及以下2：初中3：高中/中专4：大专/大学5：硕士及以上
：
1：本市户籍人口2：流动人口3：其他
：
1：工人2：农民3：教师4：行政干部/公务员/企、事业职员
5：医务人员6：科技工作者7：个体/经商8：家务/待业人员9：其他
：（此项未婚者不填写）
1：18-29岁2：30-39岁3：40-49岁4：50岁以上
（没有选择“6”者跳过第7--10项，继续填写第11项）
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1：小学及以下2：初中3：高中/中专4：大专/大学5：硕士及以上
：
1：本市户籍人口2：流动人口3：其他
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1：工人2：农民3：教师4：行政干部/公务员/企、事业职员
5：医务人员6：科技工作者7：个体/经商8：家务/待业人员9：其他
、爱好有哪些。
1：书画2：舞蹈3：唱歌4：手工5：球类运动6：扑克、麻将
。
二、关于社区工作
。（可多选）
1：青春期知识、青春期的教育2：新婚期知识
3：优生优育知识4：避孕节育知识
5：更年期知识6：男性健康知识
7：预防艾滋病知识8：心理健康知识
9：实用生活生产技术10：其他
。（可多选）
1：参加健康讲座（“社区健康生育快乐园”）
2：接收优生优育知识的宣传页、宣传光盘
3：社区计生工作者入户走访
4：参加计生部门开展的其他宣传活动
5：面对面咨询6：阅读有关书籍
7：观看影像资料8：其他
。