护理文书整改措施.docx

份( %) 。 体温单存在的问题










在1000 份病历中,发觉体温单存在问题61 份( %) 。其中: (1) 体温与病程记录不符23 份( %) ; (2) 盖章不清、记录不规范21 份( %) ; (3) 格式书写错误17 份( %) 。 3 探讨
问题分析
从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发觉的问题进行分析。 真实性缺陷
护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发觉有些护士根据自己的意向和须要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大, %。(1) 为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些关键词或重要数字进行涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低; (2) 同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名刚好间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我爱护及证据意识。 客观性缺陷
护士对主观与客观的推断相混淆,对动态视察病情描述不精确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过视察、检查等得到的客观状况以及围绕护理问题所实行的护理措施,内容应突出护理行为反应护理效果。此外,护理措施中合理饮食也缺乏详细内容。类似不客观的记录, %。 精确性缺陷










护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了具体视察,但其记录为“骶尾部有压疮,已赐予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作具体记录,一旦因病人不满足而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。 刚好性缺陷
%。如病人请假外出及拒绝协助检查等,报告医生及签字不刚好等。 连续性缺陷
在检查中还发觉护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口难受、便秘等问题,护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有具体记录,其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的6 、7 % ,也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时,往往只注意完成详细操作,忽视工作环节的整体性、连续性。 影响因素










与护士学问不全面有关
护士基础理论较差、年轻阅历不足、学问面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面视察,分析推断问题的实力。
与护士责任心和工作看法有关。一是护士对护理文书的重要性相识不足,表现为书写时马虎大意。二是缺乏对护理工作的敬业精神。 法律意识淡薄
护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特殊是《医疗事故处理条例》实施后,明确规定患者有权复印护理记录。在临床实践中,护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题,而忽视潜在的法律问题,对一些可能引起护患纠纷的因素相识不足,护士普遍自我爱护不强。 管理对策
影响护理文书书写质量的关键是人,是护士本身,从这一点动身,我们重点实