神经肌肉疾病患者的麻醉、讲课ppt.ppt

神经肌肉疾病患者的麻醉、讲课ppt
| 工作总结 | 商务报告 | 项目展示| 商务展示 |
重症肌无力——抗体介导的自身免疫性疾病
自身免疫缺陷
突触后膜乙酰
胆碱受体失活
受体数目减少
突触后膜皱褶消失
特点是起病急骤并迅速恶化，死亡率高
IV级：由I、II 级发展而来的晚期重症肌无力
术前是否需要 停用AchE抑制药?
不停用AchE抑制药的缺点是：
副交感神经系统兴奋，
需用阿托品拮抗
抑制血浆胆碱酯酶活性，
影响酯类局麻药和某些肌松药的降解
增加重症肌无力病人对非去极化肌松
药的耐量
停用AchE抑制药
导致肌肉乏力
突发呼吸衰竭的潜在威胁
对术前未行血浆置换的病人
术后不具备呼吸支持条件时
AchE抑制药
应用至手术当日晨
3、血浆置换
是治疗严重重症肌无力病人的安全有效的治疗方法
术前以新鲜冰冻血浆或人体白蛋白替代病人的血浆可使45％病人症状明显改善，并可减少或停用AchE抑制药
一个疗程的血浆置换其作用可维持4~12天。
三、麻醉处理
对肌松药的反应及肌松药的选用


麻醉方法
N-M传递功能监测
（一）对肌松药的反应及肌松药选用
1、去极化肌松药 反应具有双重性
诱导期 不能有效地使运动终板去极化，而呈现“拮抗”。琥珀胆碱的ED50及ED95分别为正常人的20和26倍。在重症肌无力病人常需要较大诱导剂量的琥珀胆碱方能实施气管内插管。
维持期 重复使用去极化肌松药后出现的“II相阻滞”，其阻滞程度和阻滞时间却明显延长。
术前用胆碱酯酶抑制药治疗，可明显降低血浆胆碱酯酶活性，而琥珀胆碱的作用时间与病人血浆胆碱酯酶活性呈线性负相关
术毕琥珀胆碱的残余作用不能用胆碱酯酶抑制药拮抗。对于术前未停用胆碱酯酶抑制药，术后仍需要继续使用胆碱酯酶抑制药的病人而言，这一缺陷尤为突出。
2、非去极化肌松药
重症肌无力病人对非去极化肌松药特别敏感，即使是局限于眼部的轻度肌无力，尽管正常受体的数量尚可维持神经-肌肉传递，但其“安全阈”减损，犹如注入“预注剂量”的肌松药。据报告，很小剂量的肌肉松弛药（维库溴铵1-2mg/70Kg，卡肌宁3-5mg/70Kg）就可导致肌肉松弛。
常用药物：
维库溴铵、卡肌宁和美维松等。选用药物应注意不同药物的代谢途径以减少药物的蓄积 。
常用剂量：
诱导：为正常诱导剂量的1/5~1/4，或正常ED95的 40~50％，且起效时间较正常人相比无明显延长
维持：在肌松监测仪的监测下可适量追加肌松药。
（二）麻醉方法
最常用“平衡麻醉”技术
吸入麻醉药为主诱导和维持麻醉，术中不使用肌肉松弛药。常用的有氟烷、异氟醚、七氟醚和地氟醚。
采用全麻复合胸部硬脊膜外麻醉的麻醉方法，能减少或避免使用肌肉松弛药，减少术后呼吸机的使用
（三）神经-肌肉传递功能监测
麻醉中使用肌肉松弛药，应常规监测神经-肌肉传递功能。
鉴于重症肌无力病人头面部肌群对肌肉松弛药的敏感性与外周肌群有差异，使用刺激面神经，监测眼轮匝肌肌力的方法更有利于重症肌无力病人。
三、麻醉恢复期的处理
麻醉恢复期，重症肌无力病人呼吸系统并发症发生率远较一般病人为高。呼吸衰竭多发生于术后早期24h。有报告，胸腺切除术后，50％以上的重症肌无力病人需要机械通气支持。
影响因素：
1、病情 Leventhal 积分≥10分者，术后常需要3h 以上的机械通气。％的病人术后需要长时间的通气支持；多见于Ossermann III、IV 的病人，常有呼吸衰竭史
2、残余麻醉药及镇痛药的作用
硫喷妥钠，消除相半衰期长达18h
吸入麻醉时，麻醉期间溶入组织的药物分子逐渐释放入血，其作用时间可长达术后数小时
术中大剂量使用芬太尼可有明显蓄积作用是导致术后呼吸抑制延长的主要因素之一。
3、残余肌松药的作用
对中、短效非去极化肌松药的残余作用，术毕可以用胆碱酯酶抑制药拮抗。常用药物为新斯的明　~／Kg静脉注射，~。
拮抗时，应注意神经肌肉阻滞不宜过深，手术结束后若对神经刺激无肌肉收缩反应，不应进行药物拮抗。拮抗时机以肌颤搐高度（TH）＞25%,四个成串刺激（TOF）出现第四次收缩反应，出现自主呼吸为佳。
恢复期特点：
由于机体各种肌群的神经肌肉阻滞恢复速率不同，常可出