种植牙手术协议书.doc

种植牙手术协议书.doc种植牙手术协议书
【篇一：牙种植手术知情同意书】
牙种植手术知情同意书
病历号________
病人姓名_________
住址

性别

手术失败种植体脱落的可能。种植术中术后可能出现手术，药物和麻醉的并发症：可能发生肿胀，疼痛，局部麻醉，牙齿损伤，感染，延迟愈合等
四、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
五、我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要危险因素：
我理解根据我个人的病情，我可能出现一下特殊并发症或风险：
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______________________一旦发生上述风险和意外，医生会采取
积极应对措施。
六、我的医生已告知我种植义齿修复有一定失败率，不能保证所有植入的种植体永远稳固并且有效行使功能，我已知晓并理解术后可能会发生种植体松动甚至脱落，如果这种情况发生，我将积极配合医生做好种植义齿治疗失败的处置及进一步的治疗工作。
七、我同意医生根据我的具体情况为我设计的牙种植修复治疗方案同意医生为我实施牙种植修复手术，并授权医生为我选择种植体类型及在术中根据植入床及手术的具体情况对手术方案作修改和完善。八、我已向医生阐明了病史问卷上所列的疾病和不适，我确认已向
医生如实提供了自己的病史及治疗要求。我满意医生对我关于此次治疗所有问题的回答，我也知道我有权在术前任何时候取消我的手术同意书。
九、医生已告知我种植牙的成功很大程度有赖于遵医嘱复诊，我将积极配合医生为我指定的治疗计划及复
诊时间安排。我如因自身原因未及时复诊，如产生不良后果，我自行承担。
十、我已了解种植义齿与其邻牙须保持清洁，我将配合医生进行口腔卫生维护，此次为我做种植手术的医生如因故不能继续为我完成种植治疗，我同意康馨口腔指定其他医生为我继续进行治疗，并保
证配合医生。十一、我同意我的病历资料（含照片资料）被用于非商业目的的教学及学术交流。
①种植修复治疗治疗费用：种植的总费用为人民币￥___________
元，费用分为两部分，具体如下：
.种植体费用￥___________元
.种植体上部牙冠费用￥___________元，此费用根据您所选的牙冠项目来定。
不包含在种植项目总费用的其他费用有：
附着龈手术费
上颌窦提升费（内提升/外提升）

种植外科导板费
十二、我保证严格按照上述医嘱主动积极配合并按时治疗。若因我
未能遵照上述医嘱主动积极配合并按时治疗，其后果由我自行承担。
十三、我若在康馨口腔治疗期间，同时接