快慢综合症护理病历.doc

心内科护理病历
主诉：反复胸闷心悸三年，加重半月
现病史：患者近三年来反复出现发作性胸闷心悸不适，自觉心跳不规则，伴全身乏力，偶有黑朦，曾在我院住院治疗，行动态心电图示“频发房性早搏，阵发性心房颤动，可见长R-”，建议下出血。无肝掌，无蜘蛛痣，全身淋巴结未触及肿大，头颅正常。
眼：眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
耳：耳廓未见畸形，无外耳道分泌物。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动。
口腔：口唇红润，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，咽无充血。
颈部：颈软，无抵抗感。颈动脉搏动正常，双侧颈静脉正常，肝颈静脉回流征阳性，气管居中。
胸部：胸廓正常，肋间隙未见明显异常，无胸骨叩痛。
心脏：
望诊——心前区无隆起，未见异常心尖搏动。
触诊——未触及震颤，无心包摩擦感及抬举样心尖搏动。
叩诊——叩诊正常。
听诊——心率100次/分，律不齐，可闻及早搏10次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
腹部：
——腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。
——腹部柔软，中上腹明显压痛，轻度反跳痛，无肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性。
——移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
——肠鸣音减弱，无气过水声。
四肢及神经系统：脊柱四肢活动无障碍，无畸形，无杵状指、趾，双下肢无明显水肿。生理反射正常，病理反射未引出。
辅助检查
1、心电监护：频发房性早搏伴短阵房速。
2、实验室检查：血尿粪便常规基本正常，肝肾功能、血糖、血脂、电解质、转化血红蛋白基本正常。
护理诊断：1、舒适的改变：胸闷、心悸 与心律失常有关
2、活动无耐力 与心律失常导致心排血量减少及置入起搏器有关
3、焦虑：担心病情预后及经济负担
4、潜在并发症：猝死
5、有受伤的危险 与心律失常引起的头晕有关
护理目标：1、患者两周内胸闷心悸症状缓解
2、患者住院期间活动耐力增强
3、患者焦虑情绪减轻，配合治疗
4、患者住院期间未发生并发症
5、住院期间患者安全
护理措施
1、缓解胸闷心悸
（1）、保持病史安静、整洁，适当开窗通风，每次15-30分钟，病人注意保暖。
（2）、患者有明显胸闷心悸症状时卧床休息，以减轻心脏负荷，利于心功能恢复。
（3）、鼻导管持续吸氧，氧流量3L/min。
（4）、向患者做好解释工作，帮助树立战胜疾病的信心，稳定病人情绪，以降低交感神经兴奋性，有利减轻胸闷心悸症状。
（5）、控制输液量和速度，防止加重心脏负荷。
（6）、密切观察胸闷心悸症状有无缓解，监测血氧饱和度、血气分析结果是否正常，若有异常，立即报告医生。
2、（1）尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时病人常能感觉到心脏的搏动而使不适感加重
（2）做好心理护理，保持情绪稳定，必要时遵医嘱给予镇静剂，保证病人充分的休息与睡眠。
（3）建立健康的生活方式，保持心情舒畅，避免过度劳累。
（4）遵医嘱予曲美他嗪改善心肌能量代谢，二丁酰环磷腺苷营养心肌，用药过程中注意观察病人意识和生命体征，监测心电图，心率、心律，以判断疗