迎接等级医院评审准备工作.doc

临床科主任迎接等级医院评审准备工作说明

一、 思想准备：
1、要高度重视本次评审。我院成为新一轮三级甲等医院势在必行，因此，科主任要熟知和领会“三级综合医院评审标准实施细则中
第三章和第四章等相关内容，逐条对照本科室工作，找出差物的规范使用）。
（6）、观察感染控制问题。
（7）、观察诊治计划执行过程。
（8）、讨论质量监测数据是如何形成和使用，从质量监测数据中

学到了什么，做了什么，如基于监测数据的质量改进活动。
（9）、如何形成和使用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量。
（10）、观察影响安全的问题及工作人员在减少风险中所承担的角色。
（11）、访谈病人或家属。关注治疗服务的进程，如核实、确认在追踪检查中发现的问题。
(12)、检查急诊管理和考察患者流动问题。患者流动问题同样在辅助科室及其他患者服务单元可能被追踪。如患者需要输血，检查者可访问血库。
(13)、检查者还可能抽查2-3份其他额外病历，以确认已经确定的问题。检查者可能要求相关工作人员协助其回顾病历。根据情况下列标准可能被使用于指导病历的选择：
①、相似或同一诊断或检查。
②、病人即将出院。
③、同一诊断但不同主管医生。
④、同一检查但不同地方。
⑤、同年龄或同性别。
⑥、住院时间长短。
（14）、访谈工作人员。
（15）、检查者到达某一病房服务区域，想要访谈的工作人员正好在忙而需要等待时，检查者可能会巡查病房，追踪某一项目，观察治

疗、服务等。
2、认真扎实做好迎检准备，重点做好以下几方面工作：
（1）、狠抓相关规章制度、规范、流程和质量标准的落实。目前，虽然已建立和完善了各项规章制度、诊疗规范和流程等，但评审时不仅检查有没有这方面文字资料，更重要的是检查是否落实到位。评审员将在个案追踪过程中，以提问、观察、甚至具体操作等各种方式检查相关制度、规范等的实际运用情况，如不能熟练掌握并落实在医疗工作中，很容易被评审员发现，从而给医院造成不良影响，因此科主任要组织好本科室人员对相关制度、规定、规范、流程和预案等的学习、培训和考核，要人人过关，并重点做好落实情况的监督检查，发现问题及时纠正，确保相关制度、规定、规范、流程和质量管理标准落实到位。
（2）、严格按规范使用抗菌素、激素类药物和血液制剂，并按规范记录于病历中。
（3）、认真做好临床路径工作。相关科室有临床路径实施小组，并履行相应职责，有临床路径实施病种目录、路径文本，医护人员知晓本科室相关临床路径工作流程。使符合临床路径标准的患者入组率≥50%，入组完成率≥70%
（4）、做好单病种质量管理。有单病种目录和质量管理标准，单病种管理达标（评审员通过单病种个案追踪检查落实情况）。
（5）、严格把住病历质量关。本次评审除了通过患者追踪检查方式对病历的内涵质量进行深层次评价外，再由评审员从选定病种

ICD10编码的顺序，随机抽取病历20份，其中出院10份、死亡5份、运行5份，“单病种质量监测”规定的病例中选择住院一周以上的患者病历。因此，科主任要加强对本科室病历质量的检查，保证运行和出科病历本本达标，绝不能有侥幸心理。病历检查重点是：
①、卫生部《病历书写基本规范》落实情况。
②、医院核心制度落实情况。重点检查以下几方面：