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福建省直机关、企业、事业单位在职干部职工重大疾病和住院.doc

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福建省直机关、企业、事业单位在职干部职工重大疾病和住院
医疗互助活动补助金(慰问金)申请审批表
编号:358
所在单位全称
工作人员
姓名
联系电话
固话
手机
申请人姓名
性别
申请人
电话
参加互助
活动时间
年月日
申请人身份证
申请人住址
疾病名称
确诊医院名称
确诊时间
年月日
住院起止时间
年月日时至年月日时
住院天数
申请
补助
项目
一、重大疾病慰问金( ); 二、重大疾病医疗补助金( );
三、重大疾病二次医疗补助金( ); 四、住院医疗补助金( )。
注:请申请人在以上相关补助项目括号内打“√”
申请补助金额
重大疾病慰问金￥:
重大疾病医疗补助金￥:
重大疾病二次医疗补助金:￥
住院医疗补助金￥:
申请人银行帐号:
开户行名称:
申请人签章:
年月日
委
托
书
我自愿委托工会同志为我申请职工重大疾病(住院医疗)补助金(慰问金)。
委托人签章:
年月日
单位
工会
意见
工会主席(签章):
年月日
医疗互助活动中心审批总金额: 万仟佰拾元整￥:
医疗互助活动中心意见
领导审批意见

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