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长兴县 (学校)学生特殊体质调查表
家长:
为了保证学校组织的各项活动正常开展～学校需要全面了解学生体质状况～以便于加强家校配合～科学合理地安排各项活学生特殊体质调查表-长兴教育网欢迎您-首页
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长兴县 (学校)学生特殊体质调查表
家长:
为了保证学校组织的各项活动正常开展～学校需要全面了解学生体质状况～以便于加强家校配合～科学合理地安排各项活动～现进行学生特殊体质调查～敬请家长密切配合。您的孩子如患有或曾经患过以下疾病～请在附件‚学生特殊体质调查表‛中的‘身体状况’栏内填写‚是‛或‚否‛～或写明相关部位～请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效～如有虚假～由此引发的后果由家长承担责任～学校不予负责。
附:长兴县 ,学校,学生特殊体质调查表
学 校,盖章,
时 间: 年 月 日
回 执
学校:
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读～所填信息为本人亲自填写～保证真实有效。
需要学校予以保密的信息有:
。
家长签名:
时 间: 年 月 日
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附:
长兴县 (学校)学生特殊体质调查表 学生姓名 所在班级 家庭固定电话 家庭详细住址
特 殊 体 质 登 记 表
名称 身体状况 名称 身体状况 名称 身体状况
心脏病 血液病 软骨病
哮 喘 血友病 易流鼻血
糖尿病 癫 痫 肝 炎
肾脏病 疝 气 肺结核
肿瘤部位
过敏部位
肢体残障部位
曾经骨折部位
曾经开刀部位
其 它