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沂源县用人单位职工伤〔亡〕事故调查报告
一、用人单位名称：
二、用人单位性质：
三、用人单位地址：
四、发生事故时间：年 月 日 时 分
五、发生事故地点：
六、事故性质：
七、伤〔亡〕人员情况
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沂源县用人单位职工伤〔亡〕事故调查报告
一、用人单位名称：
二、用人单位性质：
三、用人单位地址：
四、发生事故时间：年 月 日 时 分
五、发生事故地点：
六、事故性质：
七、伤〔亡〕人员情况
性
年
工种
工作
伤害
伤害
伤害程
姓名
职业
岗位
部位
种类
学历
别
龄
度
八、事故经过：××年××月××日××点××分工作时间内，
在××公司××车间××地点××工作时发生××事故 〔要详细表达发生
事故的过程 〕，致使申请人××部位受伤。申请人受伤后，于××年××
月××日×时×分 ( 与初诊病历时间一样 ) ，到××医院治疗， 诊断为：×
×〔与医院诊断证明书完全一样 〕。
九、事故分析：
十、整改措施：
十一、调查人员签字：
公 章
年 月 日
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请申请工伤的单位认真填写，附在工伤认定申请表后，在规定时间内一并报来！ ！！
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