急性脑梗死诊治指南.docx

南昌大学第四附属医院急性缺血性脑卒中诊治流程标准
〔参考中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014〕
院前处理
对突然出现症状疑似脑卒中〔症状见下方〕的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院〔Ⅰ级推荐，C级证据〕。
急血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。
〔五〕血糖
血糖超过10mmol /L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，-10mmol/L。
，可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是到达正常血糖。
〔六〕营养支持
正常经口进食者无需额外补充营养。 不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者可行胃造口管饲补充营养。
三、特异性治疗
〔一〕改善脑血循环
1. 溶栓
〔1〕静脉溶栓
对缺血性脑卒中发病3h内〔Ⅰ级推荐，A级证据〕和3-〔Ⅰ级推荐，B级证据〕的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 〔最大剂量为90mg〕静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注lh，用药期间及用药24h内应严密监护患者〔Ⅰ级推荐，A级证据〕。 如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。使用方法：尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应如严密监护患者〔Ⅱ级推荐，B级证据〕。
不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物〔Ⅰ级推荐，C级证据〕。 溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始〔Ⅰ级推荐，B级证据〕。
〔2〕血管内介入治疗
〔1〕静脉溶栓是血管再通的首选方法〔Ⅰ级推荐，A级证据〕。静脉溶栓或血管内治疗都应可能减少时间延误〔Ⅰ级推荐，B级证据〕。
〔2〕发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓〔Ⅰ级推荐，B级证据〕。
〔3〕由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行防止时间延误〔Ⅲ级推荐，C级证据〕。
〔4〕机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药物溶栓合用可能对血管再通有效〔Ⅱ级推荐，B级证据〕。但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的〔Ⅱ级推荐，C级证据〕。
〔5〕对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓〔发病8h内〕可能是合理的〔Ⅱ级推荐，B级证据〕。
〔6〕紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用〔Ⅲ级推荐，C级证据〕。

〔1〕对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d〔Ⅰ级推荐，A级证据〕。急性期后可改为预防剂量〔50-150mg/d〕，详见《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》。
〔2〕溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用〔Ⅰ级推荐，B级证据〕。
〔3〕对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗〔Ⅲ级推荐，C级证据〕。

对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗〔Ⅰ级推荐，A级证据〕。
关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择〔Ⅳ级推荐，D级证据〕。
特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂〔Ⅰ级推荐，B级证据〕
对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实〔Ⅲ级推荐，B级证据〕。
凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用〔Ⅲ级推荐，B级证据〕。

对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗〔Ⅱ级推荐，B级证据〕。
5. 扩容
对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容〔Ⅱ级推荐，B级证据〕。 对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗〔Ⅲ级推荐，C级证据〕。

对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗〔Ⅱ级推荐，B级证据〕。

在临床工作中，依据随机对照试验结果，个体化应用丁基苯酞、人尿激肽原酶〔Ⅱ级推荐，B级证据〕。
〔二〕神经保护
神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实〔Ⅰ级推荐，B级证据〕。
缺血性脑卒中起病前已服用他汀的患