输血病历书写检查标准课件.ppt

关于输血病历书写检查标准
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病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、、科研、教学提供极其宝贵的基础资料,在涉及医疗争议时,室加强教育和培训，合理应用血浆。
2．输血治疗知情同意书仍有空项现象，尤其是输血前检测指标普遍不填。
3．普遍存在血液制品名称与实际使用的血制品名称不相符的情况。
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4．个别医生病历书写不及时。
5．出现输血反应，未及时填报输血反应反馈表。大量用血未及时填报上报审批表。
6．本次检查发现，输血后无评估情况仍然存在。病程记录大多未按要求记录血型。
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7．血清常规报告时间晚于血液输注时间的情况仍然广泛存在，各临床科室仍未引起重视。为避免纠纷，希望医技部能加强督导。
8．护理输血记录仍有超过输血时限的情况，记录输血时间与输血科发血时间超过规定的30分钟。
9．医生申请输血分级管理制度和输血申请审核制度执行情况很差，具有中级资格的医师没有请求上级医师核准签字的意识、上级医师没有主动核准签字的意识、科主任更没有主动为申请4U红细胞签字的意识。
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10．夜班、周六、周日、节假日，护士单人值班输血前应与值班医生共同进行核对，输血记录单上核对者应有值班护士和值班医生双签名。
11．患者住院期间已输血，但病案首页血型不填写或填写错误。
12．病程记录中普遍存在不写血型的情况；既往史中没有按照标准描述输血品种、输血次数、最后一次输血时间、有无输血反应等
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原因分析
医生重视程度不够，没有引起高度重视，尤其咱们现在使用电子病历，粘贴时一定要仔细一点，不要出现笑话；没有严格执行核心制度；对集团输血病历质量检查标准学习不够；不遵守医生输血申请、申请审核制度与用血分级管理制度；临床用血适应症把握不严格。科主任重视不够等。
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病历检查重点质控要点
病案首页、病程记录中血型、既往史输血的描述、输血适应症、输血前评估和输血后评估；医生输血申请、申请审核制度与用血分级管理制度执行；病历24小时内完成；输血过程的观察，及早识别可能存在的输血不良反应症状，严格控制输血严重危害，血液输注的时效性，大量用血报批以及紧急用血后上报审批等。
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(10分)中规定:
完整、正确、规范填写病历首页中ABO血型、Rh(D) 血型、血液制品种类、用量等信息。
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输血病历书写检查标准
---扣4分
---扣6分
---扣2分/项
二. 病程记录(20分):
入院病历既往史中有关于输血史的描述。应说明输血次数、血型、最后一次输血时间、品种、有无输血反应等。
现在学录中要有明确的输血适应症（即输血前评估，应有实验室检测指标和患者体征描述），血型、血液制品种类、数量，输血过程有无反应，输血反应处置措施，（输血反应反馈表报输血科），输血过程中至少观察二次，并有记录。
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输血后24小时内完成输血效果评价记录，如实验室检测指标改变、体征变化、有无继续输血的必要等
术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室检测指标）、品种、用量等。
术中用血者，应在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况。
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已输血或使用血制品当天无记录—5分/次
有输血不良反应未及时填报反馈表者--2分/次
记录有缺陷（血制品名称、数量不一致等）-- 2分/次
未按规定时间完成输血后评估-- 2分/次
术中用血者，术后首程、护理记录、手术记录、麻醉记录输血量与出血量不一致-- 2分/次
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输血病历书写检查标准
已输血或使用血制品当天无记录或记录有缺陷---每次扣2分
其中要注意的是:
,不得出现输”营养血”和”人情血”的情况,并严格遵循”临床输血技术规范”之相关规定:
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附件四 内科输血指南
一、 红细胞：
　　 用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜。
二、 血小板：
　　血小板计数和临床出血症状结合