洛阳市“河洛英才计划”.doc

洛阳市“河洛英才计划”
创新创业人才（团队）申报表
（创新类）
申请人才（团队）层次□领军型 □高层次 □紧缺型
申报人才（团队带头人）姓名
所从事产业或领域
项 目 所 在 地 区县（市、区）
联 系 人 份证或护照号
学 位
职 称
专业学科领域
执业资格
有无海外工作
学习经历
每年在洛工作时间
是否已参加社保
□是 □否
来洛后在单位担任职务
移动
E-mail
获得省部级以上（含省部级）人才荣誉称号情况
荣誉称号
当选年度
授予单位
入选其他省市引才计划支持情况
入选年度
计划名称
计划级别
资助金额
（万元）
□省级
□市级
□省级
□市级
□省级
□市级
资助金额总计（万元）
学习（从本科起）和工作经历
起止时间
学校或工作单位
身份或职务
取得学历（学位）和资质证书情况
证 书 名 称
发证机关/单位
发证时间
以往所从事工作的经历和业绩
（应重点反映其创业或创新经历与业绩，限800字内）
竞业禁止情况（和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议）
四、拟在洛实施项目基本情况
项目名称
项目现处阶 段
所属行业领 域
项目执行期
20 年 月至20 年 月
项目简介及
总体目标
主要研究内 容 及
技术指标
主
要
创
新
点
对洛阳经济社会发展的作用和意义
五、人才（团队）所在单位基本情况
单位名称
单位类型
□高等院校 □研究院所 □医疗机构 □企业 □其他
单位地址
单位负责人
负责人
单位联系人
联系人
组织机构代码
单位主要研发方向和特色
单位在职人数
其中（单位：人）
人
正高级
副高级
中级
博士
硕士
本科
其他
近
年
来
承
担
省
级
以
上
创
新
项
目
情
况
序号
项 目 名 称
项目编号
立项批准部门
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
（人才或团队所在单位为企业的补充填写下表）
企业名称
法人代表
营业执照注册号
上市公司
□是 □否
上市公司代码
上市时间
上市地点
已认定为省级以上高新技术企业
□是□否
注册资金
万元
国税纳税识别号
地税纳税管理码
重大研发机构
□企业工程技术研究中心 □企业重点实验室 □企业研究院 □企业院士工作站 □企业博士后工作站（创新实践基地）□其他
股本结构
总股本资金
万元
团队资金投入
万元
知识产权作价
万元
风险投资
风险投资公司名称
投资金额
持股比例
　　万元
　　 %
其 他
投资金额
占公司总股本比例
　　　　　　 万元
　 %
总资产
　　　　万元
贷款总额
　万元
信用等级
科技投入与效益情况
2012年
2013年
2014年
研发投入
万元
万元
万元
高科技新产品销售收入
万元
万元
万元
实现税收
万元
万元
万元
参加社保人数
人
人
人
社保代码
六、所在单位对人才（团队）支持情况
（包括已支持情况、下一步拟配套资金、安排专职服务人员等支持措施，限800字内）
七、诚信声明
诚信声明
兹保证提供的所有电子信息和纸质材料的内容均真实有效。因提供不真实、虚假的、伪造的信息资料而造成的一切后果由本人承担。
申请人（带头人）：
（核心成员）：
年 月 日
八、相关单位意见
所在单位
意见