上消化道出血新版.ppt

上消化道大出血及观察 upper gastrointestinal hemorrhage
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一、 概述
：急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆等病变引起）的急性出血，是临床常见急症隐血试验呈强阳性。
↓、RBC↓、PCV↓
（注意呕血与咯血的鉴别）、排除口、鼻、咽喉部出血（注意询问病史和局部检查），排除饮食引起的黑便。（如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物，询问病史可鉴别
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临床检查：
化验检查 急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验（有条件可作放射性核素或免疫学隐血测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。
特殊检查方法 1 内镜检查
在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法.
做纤维胃镜检查注意事项有以下几点：
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(1)胃镜检查的最好时机是在出血后24～48h内进行。可以直接观察出血部位或进行病因诊断，同时可对出血部位进行止血。
(2)处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。 (3) 事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。
2 X线钡剂造影
一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通过X线钡剂检查得以补救 。
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出血严重程度的评估： 出血量的估计：1. 出血量5～10ml→粪隐血（＋）～100ml→黑便～300ml→呕血≤400ml→一般不引起全身症状>400ml～500ml→头昏、心慌、乏力6.  短期出血量>1000ml—→周围循环衰竭表现
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出血严重程度的临床分级：
程度
出血量(ml)
Hb(g/L)
脉搏
(次/分)
血压(mmHg)
尿量
主要症状
轻度
<500(全身总量的10%～15%)
正常
正常
正常
正常
头晕、畏寒
中度
800～1000
(全身总量的20%)
100～80
>100
90/60～70/50
尿少
口渴、心悸、眩晕、晕厥
重度
>1500(全身总
量的30%以上)
<80
>120
<70/50
少尿或尿闭
烦躁、意识模糊或昏迷、水肿
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出血是否停止的判断
（肠道积血需经约3日才能排尽）
：
①反复呕血or黑便次数增多、粪质稀薄，或排出暗红以致鲜红色的血便，伴有肠鸣音亢进
②在24小时内经积极输液，输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降
③血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高
④补液与尿量足够的情况下BUN持续或再次增高
⑤胃管抽出物有较多新鲜血
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(三）出血部位及病因的判断
首先根据病史和体检发现推断出血的病因和部位：


（腹水、脾大、腹壁静脉曲张)
。
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三 救治与护理
（一）急救原则
上消化道大出血为临床急症，必须积极抢救。治疗原则：休克者及
时补充血容量，给予止血药，同时针对出血病因治疗。
一般处理 平卧位休息 ，头偏向一侧保持呼吸道通畅
积极补充血容量 积极补充血容量、立即配血、输足量全血，保证
输液通畅。
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止血治疗 （一)
非曲张静脉出血的止血方法
抑制胃酸分泌药：PPI (首选)、 H2RA、
内镜直视止血：激光光凝、高频电凝、微波、钳夹、局部用药（喷洒、注射）
其他：手术、介入（血管栓塞）
1/10000肾上腺素or硬化剂
多见于溃疡出血
口服凝血酶、去甲肾上腺素
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曲张静脉出血的止血方法
药物止血
血管加压素
生长抑素
三（四）腔二囊管压迫止血
内镜直视止血
硬化剂注射止血(EVS)
曲张静脉套扎术(EVL)
组织粘合剂注射法
其他：手术
出血量大、速度快、再出血及死亡率高
止血治疗(二）
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气囊－压迫止血
三腔二囊管
优点：止血确实
缺点：痛苦，并发症多(吸入性肺炎、窒息，食管粘膜坏死、心律失常等)
早期再出血率高
食管囊(35～45mmHg)
胃囊(50～70mmHg)
不推荐作为首选治疗措施
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指征
食管静