单位君
称
单位性
质
单位地
址
受伤害
职工
姓
身份证
号码
工
种
事故发
生
重庆市工伤职工定点医院申报表
工作单位：（公章） 编号 :
姓 名 工伤郑1
性 别 工伤证号
身份证号 联系地址
联系电话 邮 编
定点医院
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医院名称（章） 医院名称（章）
经办人： 经办人：
医院级别
医院级别
联系电话
联系电话
邮
编
邮
编
地
址
地
址
工伤保险
经办人：
经办机构意见
偉）
年 月 日
注：两家定点医院，为工伤保险协议医疗机构，若要更改定点医院，每一年 1 月一 3 月进行变更，超期不予办理。由用人单位报送。
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重庆市工伤职工异地定点医院申报表
工作单位：（章）
姓名
性别
身份证号
联系电话
定点医院
医院名称
（章）
医院级别
联系电话
邮 编
地 址
居住地工 伤保
险机构
意见
参保地工 伤保
险经 办机构意
见
编号 :
工伤部位
工伤证号
联系地址
邮 编
经办人：
经办人：
（公章） 年月日
经办人：
（公章） 年月日
注：定点医院为工伤保险协议医疗机构，且要求本地工伤保险经办机构签章 ;
若要更改定点医院，每一年的 1—3 月进行变更，超期不予办理。由用人单位报
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送
。
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工作单位：
姓
名
身份
证号
伤残
部位及程
度
转往
医院
协议 医疗
机构 意见
用人
单位
意见
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重庆市工伤职工转诊
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