甲状腺功能减退 (2).ppt

关于甲状腺功能减退 (2)
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概述
甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减），是由多种原因引起的TH合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。
本病女性较男性多见。TSH的升高躁。
5．肌肉与关节 主要表现为肌肉软弱乏力，偶见重症肌无力。粘液性水肿患者可伴有关节病变，偶有关节腔积液。
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6．心血管系统 心动过缓，心音低弱，心输出量减低。心脏扩大较常见，常伴有心包积液，经治疗后可恢复正常。久病者易发生动脉粥样硬化及冠心病。
7．消化系统 常有厌食、腹胀、便秘，严重者可出现麻痹性肠梗阻或粘液性水肿巨结肠。
8．内分泌系统 男性出现阳萎，女性多有月经过多，经期延长及不育症。约1/3患者可有溢乳，当甲减纠正后即可停止。
9．粘液性水肿昏迷 临床表现为嗜睡、低温（＜35℃）、呼吸减慢、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松驰、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克，可因心、肾功能不全而危及生命。
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（二）呆小病
患儿体格、智力发育迟缓、表情呆钝，发音低哑、颜面苍白、眶周浮肿、眼距增宽、鼻梁扁塌、唇厚流涎、舌大外伸、前后囟增大、关闭延迟、四肢粗短、出牙、换牙延迟、骨龄延迟、行走晚且呈鸭步、心率慢、心浊音区扩大，腹饱满膨大伴脐疝，性器官发育延迟。
可分为三型：①神经型，由于脑发育障碍，智力低下伴有聋哑，年长时生活仍不能自理；②粘液性水肿型，以代谢障碍为主；③混合型，兼有前两型表现。
（三）幼年型甲减 临床表现介于成人型与呆小病之间。幼儿多表现为呆小病，较大儿童则与成年型相似。
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三、实验诊断
（一）一般检查
血红蛋白和红细胞 由于TH不足，影响EPO的合成而骨髓造血功能减低，可致轻、中度正常细胞型正常色素性贫血。
血脂 甘油三酯和LDL-胆固醇增高，HDL-胆固醇降低，血浆脂蛋白升高，心肌梗死发病率明显升高。
血胡萝卜素增高，尿17-酮类固醇、17-羟皮质类固醇降低；糖耐量试验呈扁平曲线，胰岛素反应延迟。
甲减性心肌病变和心电图改变 心电图示低电压、窦性心动过缓、T波低平或倒置。可有心肌收缩力下降、射血分数减低和左室收缩时间间期延长。血清肌酸磷酸激酶升高。
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（二）激素测定
血清FT4 和FT3 较重甲减患者的血FT3和FT4均降低，而轻型甲减的FT3不一定下降，故诊断轻型甲减和亚临床甲减时，FT4较FT3敏感。
TSH 血清sTSH和uTSH测定是诊断甲减的最主要指标， uTSH测定是筛查原发性甲减的最好方法。
TGAb和TPOAb 亚临床型甲减患者如存在高滴度的TGAb和TPOAb，预示为AITD，进展为临床型甲减的可能性大。
（三）动态试验
1．TRH兴奋试验 原发性甲减时血清T4降低，TSH基础值升高，对TRH的刺激反应增强。继发性甲减者的反应不一致，如病变在垂体，多无反应，如病变来源于下丘脑，则多呈延迟反应。
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四、甲减诊断标准
原则是都以sTSH（或uTSH）为一线指标，如血uTSH＞，加作FT4、FT3等指标。
继发性垂体性甲减的诊断标准是TSH、T3、T4同时下降
而下丘脑性（三发性）甲减的诊断有赖于TRH兴奋试验。
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五、甲减的定位诊断程序
血清FT4和TSH检查
FT4低、TSH增高
FT4低、TSH正常
原发性甲减
TRH兴奋试验测TSH
正常反应
FT4正常、TSH正常
过分反应
延迟反应
无反应
诊断不肯定
下丘脑性甲减
甲状腺功能正常
垂体性甲减
下丘脑性和垂体性甲减的鉴别有时十分困难。必须辅以脑部的CT、MRI、SPECT检查
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六、特殊类型甲减的诊断和鉴别诊断
TSH不敏感综合征的诊断和鉴别诊断 临床表现不均一，可从无症状到严重甲减不等。对TRH兴奋试验TSH有过分反应但无血清T3、T4升高者，应怀疑本综合征可能。
Takamatsu等提出本综合征的临床诊断标准为：①甲状腺位置正常；②甲状腺大小正常或萎缩；③TSH明显增高并具有生物活性；甲状腺对TSH的反应降低。
TH不敏感综合征的诊断和鉴别诊断 本综合征有三种类型，其临床表现各不相同，但如下四点是共同的：①甲状腺弥漫性肿大；②血清TSH明显升高；③临床表现与实验室检查结果不相符；④甲状腺激素受体数目和/或亲和力不正常。三型的鉴别见表2。