神经外科常见护理诊断和护理措施.ppt

关于神经外科常见护理诊断和护理措施
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护理诊断

、脑疝的危险

（无效）
：头痛
 

。 2、耐心向病人解释头痛的原因：与颅内出血、水肿致颅高压引起头痛，并向病人仔细解释疾病的发生、发展及转归过程，取得病人配合。 3、提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。 4、指导病人使用放松术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松、听轻柔音乐等。 5、进行各项护理操作动作应轻柔，以免加重病人疼痛。 6、尽量减少探视人员，保证病人充足的休息时间。 7、遵医嘱给予脱水剂（如甘露醇、速尿）和止痛剂。 8、给药半小时后观察头痛有无缓解，无缓解时应通知医师。 9、认真观察病人头痛的性质、持续时间、发作次数、程度及伴随症状等，并作好记录，报告医师。
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相关因素：
  ⑴因意识障碍，不能有目的移动躯体。  ⑵因疼痛和不适，不愿移动躯体。  ⑶因肢体瘫痪，躯体移动受限。  ⑷卧床限制活动。
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护理措施
1、保持病人舒适体位。  2、翻身拍背，每2小时1次。  3、做好生活护理：口腔护理每天2次；温水擦浴夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。  4、躁动、意识障碍病人，使用床档、约束带，以防坠床。  5、保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。  6、补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。
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相关因素：
  ⑴意识、精神、视力障碍。  ⑵瘫痪。  ⑶卧床，活动限制。  ⑷耐力下降，使活动能力下降。  ⑸舒适状态改变：头痛。
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护理措施
1、做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；温水擦浴夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂食。  2、大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。  3、协助病人翻身、拍背，每2小时1次。  4、随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。  5、意识、精神障碍病人，使用床档、约束带，必要时专人守护。  6、严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。
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--颅内感染
相关因素：
 ⑴头皮损伤使屏障功能破坏。  ⑵开放性颅脑损伤。  ⑶脑脊液外漏。
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护理措施
1、指导并协助病人做好下述预防感染的措施：（1）控制探视人数和次数。（2）勿自行抬高引流袋，防止引流管脱出。（3）脑脊液外漏时不可强行填塞。  2、保持头部敷料干燥，随时更换渗湿的敷料，头下铺无菌棉垫。  3、密切观察体温、意识、瞳孔变化，及早发现颅内感染征象。  4、加强脑脊液外漏的护理：（1）密切观察脑脊液漏部位、色、量、气味，并做好记录。（2）抬高床头30°-60°，使脑组织移向颅底而封闭漏口。（3）及时清除鼻腔、耳道血迹及污垢，防止液体逆流。 （4）定时以盐水擦洗耳道、鼻前庭，然后以酒精消毒，勿填塞和冲洗。（5）不经鼻吸痰、插胃管，以免导致逆行感染。（6）避免咳嗽、喷嚏等高压气流的冲击，以免加重漏口损伤。（7）勿用力排便，以免颅内压升高，使空气逸入颅内，引起感染。（8）口腔护理，每天3次，以防止经口腔造成颅内感染。（9）监测体温，每6小时1次，直至脑脊液漏停止3天后，及时了解是否有颅内感染。  5、遵医嘱合理使用抗生素。
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—泌尿系感染
相关因素：
 ⑴长期卧床。 ⑵机体抵抗力下降。 ⑶留置导尿管。
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护理措施
1、留置尿管要保持引流通畅，防止受压、扭曲、堵塞或脱落。要保证引流位置正确，可以固定在床边或轮椅旁，引流管、集尿袋不能接触地面以防污染。 2、封闭的集尿器只在必要时打开，打开之前先碘伏消毒连接处，并定期更换引流管和集尿袋，置管1周以内集尿袋更换1次为宜，若有尿液性状、颜色改变，须每天更换。 3、长期留置导尿者应定期更换导尿管，普通导尿管一周更换一次，气囊导尿管一月更换一次。 4、防止尿液逆流，及时排放尿液，一般每日排放2次。每次放尿后应用酒精棉球消毒储尿袋放尿口，然后拧紧。要防止尿液中尿盐堵塞尿管，病人翻身、下床、搬动时，尿袋不得高于耻骨联合（膀胱水平）处。  5、不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染，但当有血块、黏液或尿液浑浊导致阻塞时，可用生理盐水进行膀胱冲洗。 6、尽可能缩短留置导尿的时间。 7、注意手卫生，接触尿引流之前应先洗手。 8、如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不得用