贫困家庭学生申请认定表(共2页).doc

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贫困家庭学生申请认定表
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贫困家庭学生申请认定表
学校： 学年： 年级： 班级：
姓 名
身份证号
家庭地址
县/区 镇/办 村/社区 组/号
家庭
人口数
赡养人口数
家庭劳动
力人口数
家庭成员
失业人数
家庭人均年收入
家庭主要收入来源类型
家庭欠债
金额
欠债
原因
家庭
主要
成员
姓名
亲属关系
年龄
单位和职业
联系电话
学生家庭情况（学生或家长填写）
家庭贫困的具体情况：
是否建档立卡
是否低保户
是否五保户
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贫困户
是否孤儿
是否军烈属
或优抚子女
是否家中
有大病患者
是否残疾人子女
父母是否丧失劳动能力
是否
低收入家庭
是否单亲
是否残疾学生
残疾类型
视力残疾□ 听力残疾□
智力残疾□ 其他残疾□
家庭是否
遭受自然灾害
受灾具体情况描述
家庭是否遭受
突发意外事件
意外具体情况描述
学生家庭所在村委会（社区）审核意见
审核意见：
审核人： 联系电话： 年 月 日
村委会/社区（公章）
学生家庭所在镇（办）审
核意见
审核意见：

审核人： 联系电话： 年 月 日
镇（办）审核部门：公章
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