授权委托书
委托人：， 性别：， 民族： ， 生于 年
月日，身份证号： ，住所地：
，联系电话： 。
受托人：， 性别：， 民族：， 生于年
月日，身份证号： ，住所地：
，联系电话： 。
委托人因原因不能亲自办理互助保障申授权委托书
委托人：， 性别：， 民族： ， 生于 年
月日，身份证号： ，住所地：
，联系电话： 。
受托人：， 性别：， 民族：， 生于年
月日，身份证号： ，住所地：
，联系电话： 。
委托人因原因不能亲自办理互助保障申请及相关事宜， 委托 为代理人。 受托人系委托人
（ 填身份关系，如配偶、父母、兄弟 姐妹等 ） ，受托人在办理代理权限内事项的过程中所签
署、提交的有关文件等，委托人均予 以认可，并承担相应的法律责任。受托人的代理人权限
为：
提交互助保障申请书；
提交及补充互助保障申请所需全部资料；
代为接收互助保障申请及相关事宜的各类通知及文件；
代为签署互助保障申请及相关事宜涉及的各类文件；
代为领取互助保障申请及相关事宜的各种材料物品；
代为提出异议；
代为接收互助保障金；
。
委托人（签字） ： 受托人（签字） ：
年月日年月日
附：委托人身份证复印件（含正反面）一份
受委托人身份证复印件（含正反面）一份
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