附件一：
证明事项告知承诺书
（村医疗卫生机构拟聘用证明）
—、基本信息
（一）申请人
姓名： 联系方式：
证件类型： 证件号码：
（二）行政机关
名称 : 联系方式：
附件一：
证明事项告知承诺书
（村医疗卫生机构拟聘用证明）
—、基本信息
（一）申请人
姓名： 联系方式：
证件类型： 证件号码：
（二）行政机关
名称 : 联系方式：
二、行政机关告知内容
（一）证明事项名称和证明内容
村医疗卫生机构拟聘用证明 (证明申请人拟在村医疗卫生机
构执业） 实行告知承诺制， 申请人可以自主选择是否釆用告知承
诺制方式办理。不愿承诺或者无法承诺的， 应当提交 《乡村医生
从业管理条例》要求的村医疗卫生机构拟聘用证明。
（二）证明用途
办理乡村医生执业证书。
（三）法律法规设定依据
《乡村医生从业管理条例》第十三条第一款。
（四）承诺的效力
申请人书面承诺符合告知的条件、 要求，并愿意承担不实承
诺的法律责任。 申请人作出承诺后， 行政机关不再索要村医疗卫
生机构拟聘用证明，依据申请人的承诺办理乡村医生执业证书。
(五）行政机关核查权力
对于申请人选择采用告知承诺制方式办理的村医疗卫生机
构拟聘用证明事项， 行政机关有权根据实际情况， 采用书面核查、网络核验、实地调查、 公示核查等方式，对申请人是否符合承诺的情况进行核查。
（六）不实承诺的责任
对申请人隐瞒真实情况、 提供虚假承诺办理村医疗卫生机构拟聘用证明事项的， 不予办理执业注册， 不发给乡村医生执业
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