厦门市职工生育保险申领表-样表.doc

厦门市职工生育保险待遇申领表
参保单位
厦门市XXXXXXX有限公司
□ 区属单位 ■市属单位
参保人
姓名
保险号
联系电话
李四
350204XXXXXXXX0124
XXXXXXXXXXX厦门市职工生育保险待遇申领表
参保单位
厦门市XXXXXXX有限公司
□ 区属单位 ■市属单位
参保人
姓名
保险号
联系电话
李四
350204XXXXXXXX0124
XXXXXXXXXXXXXX
代理人
姓名
身份证号码
联系电话
蒋四
350204XXXXXXXX4321
XXXXXXXXXXXXXX
待遇申领类别
分 娩
■ 顺产（含怀孕7个月以上早产、引产）
□ 难产（含剖宫产）
□ 多胞胎
胎儿数
分娩日期
1 个
2013年7月X日
计划生育服务证号码
计划生育服务证发证机关
签发日期
3502XXXXXXXX087
厦门市思明区XX计生办
20XX年01月24日
生育医学证明号码
出具医学证明医疗机构
签发日期
N3500XXX36
厦门市妇幼保健院
20XX年 07月XX日
流产或宫外孕
□ 不足4个月流产（引产）或宫外孕
4（含4个月）—7个月流产
手术医疗机构名称
手术日期
年 月 日
计划生育手术
□ 放环 □ 取环
□ 绝育手术 □ 复通手术
手术医疗机构名称
手术日期
年 月 日
本人生育保险有效缴费月数累计已达12个月，现按相关规定申领生育保险待遇
申领人（代理人）签字：XXX
2013 年 9 月X 日
用人单位或所辖居委会（盖章）
年