东方航空401事故调查报告.docx

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霸沁匕£/ Civil Aviation University of China
东方航空
401号航班事故调查报告
小组成员：李瑶
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刘俊慈
111241216所导致的非预期的状态可能造成危及安 全的情况并降低飞行运行的安全裕度。 由于非预期的状态通常被认为 是导致事故征候或事故的首要因素， 所以飞行机组必须进行有效管理。
非预期状态的例子有进近着陆过程中飞机对准不正确的跑道， 进近过 程中飞机超出ATC速度限制，或在跑道着陆时目测过高而不得不使用 最大刹车等。
以下用TEM进行分析 威胁：
1）起落架指示灯发生故障，难安装好。
分析：由于起落架指示灯发生故障， 机组不知道起落架是否放下， 不敢贸然降落。 而且灯泡不易安装， 于是机组成员将大部分注意力放 在了对灯泡的维修上，没有注意到高度表的示数下降和近地警告。
2）近地警告装置设置在机械师处，不合理。
分析：机械师的座位在角落位置， 近地警告装置设置在机械师的 工作区，告警声十分短暂， 警示不够明显，本就不易引起除机械师以 外的其它机组成员的注意。 再加上当时机械师在电源舱检查， 而驾驶 员正在专心修理灯泡，更是注意不到近地警告了。
3）夜间飞行。
分析：当时飞机是在夜间飞行，周围一片漆黑，没有明显的参照 物。所以无月的漆黑夜晚，机组成员看不出来飞机正在坠落。
4）飞机自动驾驶系统设计存在缺陷。
分析：飞机上的控制杆和自动驾驶之间有一个压力开关设计， 当 控制杆被轻轻一撞， 自动驾驶系统的高度控制功能就会被关闭。 而在 实际操作中，轻微撞击是很难避免的，此系统存在设计缺陷。
5）没有对自动驾驶系统进行有关培训。
分析：在此前的机师训练中， 东方航空的机师从未被告知撞到控 制杆会解除自动驾驶， 航空公司也没有开展此类事件的相关培训， 导 致机组成员对此故障缺乏了解。
6）管制员由于前一个飞机起落架也有问题注意力太分散。
分析：迈阿密国际机场负责东方航空 401 航班的管制员工作繁忙， 接管 401 号之前管制员正在处理一架起落架故障的飞机， 无法专心管 理 401 号航班。
7） 机场的雷达有时故障。
分析：由于机场的雷达使用时不精确， 经常出现高度错误显示或 飞机信号消失的情况， 所以当雷达显示 401 号班机高度下降时， 管制 员没法判断信息是否正确，因此没办法警告机组。
8）美国航空法规定管制员不能干涉飞机的飞行高度。
分析：为了保证飞行时驾驶员专心和无打扰， 美国航空法规定管 制员不能干涉飞机飞行， 但这是不科学的， 因为管制员是飞行的最后
一条防线。
9）管制员没有明确告诉机组高度下降。
分析：当管制员发现雷达显示屏上 401号高度下降时， 由于种种 规定和原因， 管制员只是提醒机组注意高度， 没有明确告诉机组高度 下降，而机长急于降落，没有回答管制员的高度问题。
差错：
（1）机组成员都专注于灯泡维修。
分析：飞行记录仪的录音，记录了当时飞机上的状态，机长下令 放下飞机的起落架时， 机员发现显示前起落架的指示灯没有亮， 于是 机长命令副机长和工程师集中处理起落架问题， 由于他们太专注维修 指示灯的问题，所有机组人员都没有发现飞机的高度正在下降。
2）机长没有分