工伤事故赔偿协议书(3).docx

工伤事故一次性赔偿协议书
甲方(单位) ：
法定代表人：
乙方(工人) ：
居民身份证号码：
乙方于 _____年___月___日在 发生伤害事
故，现经过治疗出院，并经相关部门鉴月
_____元；
3、根据双方确定的乙方在甲方工作期间的工资标准，依据相关规定，甲方应向乙方支付下列费用：
1）受伤住院期间的工资（ ______年___月――______年___月共计____个月）： _______元 X ____个月＝ __________元；
2）支付一次性伤残补助金： _______元 X 18 个月＝ ______元；
3）从工伤保险基金按月支付伤残津贴为本人工资的 75 ％直至退休： _______元 X ___%＝2100 元。乙方至 60 岁退休还有 ___年，总计须支付： _____元 X 12 个月 X ____年＝ _______元；
4）后期治疗费用：按照《工伤保险条例》据实结算，但乙方要求一次性包干支付 ________元；
5）退休后养老保险金：按照《工伤保险条例》由甲方向相关保险机构支付，但乙方要求由其自购， _________元包干；
6）其他赔偿、补偿等费用双方一致确定不予核算。
按照以上标准，甲方应总共向乙方支付人民币 _________元（大
写______________元整）。但因乙方选择要求甲方一次性支付工伤保险长期待遇，且其退休后的基本养老保险待遇由其自行购买， 经双方协商一致，甲方向乙方一次性支付总包干费用 （包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、停工留薪工资、护理费、住院伙食补助费、伤残津贴、生活护理费、
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工伤复发医疗费、工伤康复费、后续医疗费、辅助器械费、精神抚慰
金及其他费用 ）人民币 ___________元（大写陆拾贰万元整）（以下
简称补助金）。
4、付款方式
1）本协议签订后 20 日内，甲方向乙方支付人民币 _______元
（大写 ________元整）；
2）余款人民币 _______元（大写：_______元整）于_____年____
月____日前付清。
3）因乙方选择一次性支付工伤津贴， 并与甲方解除劳动关系，
同时承诺其基本养老保险由其自行购买，甲方出资 _______元，超出
部分由乙方自行承担；
4）乙方应在收到首期补助金后到户籍所在地购买医疗保险、基本养老保险等社会保险，如乙方未在 _____年___月___日前购买其
应当购买的社会保险种类， 办理好各类保险手续， 甲方有权暂不支付第二笔赔偿款；
5、乙方收到甲方支付的补助金后，应当合理分配、处理，自觉
留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述
费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
6、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺
不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。 乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、 解除所
产生的各项权利。